右美托咪定联合艾司洛尔在交感电风暴中的作用研究

张晶晶 郭素萍 肖文涛 屈永生 张静 高传玉 李江 叶发民

450003 阜外华中心血管病医院 河南省人民医院心脏中心 郑州大学人民医院

交感电风暴(sympathy electrical storm)亦称室性心律失常风暴(ventricular arhythmia storms)，指24 h内自发3次或以上的快速室性心动过速和(或)心室颤动，导致严重血流动力学障碍而需要紧急处理的临床症候群[1]。艾司洛尔抗交感神经活性是交感电风暴的重要治疗方法，而右美托咪定(dexmedetomidine)作为一种高选择性α2肾上腺素能受体(α2-adrenorecepter)激动剂，除抗焦虑、镇静镇痛作用外，还具有抗交感神经活性等药理特性[2]。本研究旨在探讨右美托咪定联合艾司洛尔在交感电风暴中对交感神经活性亢进的抑制作用。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为随机对照试验。选择2015年5月至2017年5月于河南省人民医院心内科监护病房(CCU)住院的交感电风暴患者60例，其中男性37例，女性23例，年龄28～78岁，平均(56.1±11.4)岁。交感电风暴诊断标准：24 h内自发3次或以上的快速室性心动过速和(或)心室颤动，同时伴有血流动力学障碍[1]。基础疾病：冠心病36例，风湿性心脏病11例，扩张型心肌病7例，暴发性心肌炎4例，围生期心肌病2例。入选标准：住院期间发生过非一过性室性心动过速和(或)心室颤动，且在24 h内发作3次或以上。排除标准：其他系统严重疾病，如严重肺部疾病、肝肾功能衰竭等。

1.2 研究分组

应用随机数字表法将入选患者分为艾司洛尔组30例、右美托咪定+艾司洛尔组30例。艾司洛尔组男性16例，女性14例，给予盐酸艾司洛尔(爱络，2 ml：0.2 g，批号：6E0042C04，齐鲁制药有限公司)，负荷量0.5 mg/kg静推2 min，其后以0.05～0.2 mg·kg-1·min-1持续静脉泵入；右美托咪定+艾司洛尔组男性21例，女性9例，先给予盐酸艾司洛尔负荷量0.5 mg/kg静推2 min，其后联合盐酸右美托咪定注射液(艾贝宁，2 ml：200 μg，批号：15030932，江苏省新晨医药公司)，按1 μg·kg-1·10 min-1静脉泵入，10 min后改为维持量泵入，维持量为0.5 μg·kg-1·h-1。本研究方案经河南省人民医院伦理委员会批准[伦理批号：2015伦审第(5)号]，所有患者均已签署知情同意书。

1.3 研究方法

所有患者给予24 h心电监护、吸氧，并给予维持生命体征、内环境稳定及改善心功能等综合治疗。

基线资料收集：记录患者一般情况，包括年龄、性别及体质指数(body mass index，BMI)；采集患者入住CCU时的血生化指标，包括肌酐、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。

血浆BNP浓度测定：患者入住CCU时及治疗3 d后分别于清晨取血2 ml，快速荧光免疫法检测血浆BNP浓度(Triage Mtetr，BIOSITE公司)。

脉搏指示连续心输出量监测(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)实施：在股动脉与锁骨下静脉(颈内静脉)分别置入动脉压力管及中心静脉管，连接PiCCO模块。快速推注冰盐水15 ml，连续测定3次心输出量，记录PiCCO波形、心脏指数(cardiac index，CI)、血管外肺水(extravascular lung water，EVLW)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)，取其平均值，观察治疗前和治疗后3 d血流动力学变化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线资料

两组年龄、性别、BMI、肌酐、TC、TG、HDL-C、LDL-C、合并高血压及糖尿病病史比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 交感电风暴控制情况

心电监护显示，经治疗3 d后，右美托咪定+艾司洛尔组心室颤动发作次数明显少于艾司洛尔组，差异有统计学意义(P=0.040)；右美托咪定+艾司洛尔组较艾司洛尔组的室性心动过速发作次数有下降趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组交感电风暴控制情况次/d)

注：与艾司洛尔组比较，aP<0.05

2.3 PiCCO血流动力学监测结果及BNP检测结果

PiCCO监测显示，治疗前两组CI下降，EVLW升高；经治疗3 d后，两组的CI和EVLW均明显改善，且右美托咪定+艾司洛尔组较艾司洛尔组改善更加明显(P=0.004，P=0.037)，而两组MAP和HR比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

BNP检测结果显示，治疗前两组BNP均升高；治疗后两组BNP均明显下降，且右美托咪定+艾司洛尔组下降更明显(P=0.045)，见表3。

3 讨论

交感神经活性亢进易诱发心血管事件发生，尤其是交感电风暴，可直接危及患者生命。体内儿茶酚胺在交感电风暴时迅速升高数十甚至上千倍[3]，儿茶酚胺过量释放可直接对心脏产生毒性作用[4]，大量的儿茶酚胺作用于相应受体，使细胞膜离子通道的构型发生改变，导致大量K+外流，Na+、Ca2+离子内流，从而引发各种心律失常，特别是恶性室性心律失常(室性心动过速、心室颤动)反复发作，以及频繁的电复律，加重脑缺血的同时进一步导致中枢性交感兴奋，形成交感电风暴的恶性循环。β受体拮抗剂是公认的拮抗交感神经亢进的有效方法，但其对血压、心率的负性肌力作用，使其在临床上应用受限。电除颤是及时终止恶性室性心律失常最有效的方法[5]。然而，电除颤所致的心肌细胞内排K+也会促使恶性室性心律失常事件的发生，反复电除颤给患者造成的精神刺激会进一步兴奋交感神经活性，从而导致恶性循环危及患者生命[6]。指南中指出β受体阻滞剂是药物治疗交感电风暴的首选，最新研究表明在儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速合并窦房结功能不全中应用β受体阻滞剂同样是安全有效的[7]。新型镇静剂右美托咪定具有抗交感神经活性和镇静作用，联合β受体阻滞剂艾司洛尔可加强抗交感神经活性作用，减少交感电风暴的发作次数，从而获得一定的临床疗效。

本研究发现，治疗前两组交感电风暴发作次数无明显差异，而治疗后均得到改善，但右美托咪定+艾司洛尔组的室性心动过速、心室颤动发作次数更少，交感神经活性亢进控制情况更好。方志成等[8]研究也证实，右美托咪定可减少交感电风暴的发作频率。考虑其可从以下几方面发挥作用：(1)增强抗交感神经活性的作用。β肾上腺素能受体拮抗剂艾司洛尔，抑制外周交感神经末梢释放去甲肾上腺素、肾上腺素，能降低交感神经活性。右美托咪定系高选择性强效中枢性α2肾上腺素能受体激动剂，能够通过兴奋脑内蓝斑核内的α2肾上腺素能受体，对腺苷酸环化酶产生抑制；其次，还可通过Ca2+激活的K+通道产生K+外流，抑制Ca2+内流，最终抑制血浆去甲肾上腺素、肾上腺素释放，拮抗交感神经活性。二者虽作用途径不一样，但有效地抑制了交感神经活性。联合应用增强了抗交感神经活性，使交感电风暴发作频率明显减少[9]；(2)镇静作用。右美托咪定能直接抑制交感神经活性，拮抗中枢神经蓝斑核神经元放电，蓝斑是脑内负责调节觉醒与睡眠的关键部位，右美托咪定通过作用于脑干蓝斑核内α2-AAR(α2肾上腺素能受体的A亚型)而产生镇静、催眠与抗焦虑作用，避免焦虑、恐惧致交感神经激动而诱发交感电风暴。大多数患者因对冠心病监护病房环境陌生、频繁电击、疾病严重性、各种机器的噪音等恐惧、焦虑而更易诱发交感电风暴发作。右美托咪定的镇静作用可减少患者的焦虑、恐惧而减少交感电风暴的发作[10]。本研究发现，右美托咪定+艾司洛尔组较艾司洛尔组室性心动过速发生次数有下降趋势；(3)改善心功能作用。CI、EVLW和BNP监测结果显示，右美托咪定+艾司洛尔组心功能状态得到明显改善，可能与其治疗能有效抑制交感神经活性、减少交感电风暴发生有关[11]，而心功能改善进而可减少交感电风暴发作频率，有效控制交感电风暴的发作[8]。

表3 PiCCO血流动力学监测及BNP检测结果

注：与右美托咪定+艾司洛尔组比较，aP=0.004，bP=0.037，cP=0.045

PiCCO监测显示，两组MAP、HR比较无明显差异，表明两组治疗对血压、心率影响相似，不引起明显低血压、缓慢心律失常的发生，临床应用相对安全[12]。

综上，右美托咪定联合艾司洛尔可有效抑制交感神经活性，改善心功能，治疗交感电风暴效果较好。对血流动力学影响小，临床应用相对安全；其次，在临床上应用β受体拮抗剂有禁忌证时，右美托咪定可代替艾司洛尔用于交感电风暴的治疗[13]。但右美托咪定是静脉制剂，限制了其在临床中的应用。由于本研究例数较少，是否与艾司洛尔一样可降低交感电风暴远期再发，需要我们在今后的临床研究中进一步探讨。

利益冲突：无