耳鼻咽喉结核11例误诊的体会并文献复习

袁阳 李古月 杨长亮 乐建新 杨岳斌 黄鹏 陈睿尧

结核病是严重危害人类身心健康的重大呼吸道传染病之一。肺结核在19世纪被称为“白色瘟疫”,在21世纪的今天仍然是严重危害人类健康的主要传染性疾病。2010年世界卫生组织估算中国结核病年发病人数为100万,占全球年发病（880万）的11%,位居全球第二位[1]。结核的发病率如此惊人,与耐多药结核病（MDR-TB）及广泛耐药结核病（XDR-TB）的流行与传播[2]以及人类的生活方式发生变化有着密切的联系[3]。耳鼻咽喉科领域的发病率也呈上升趋势,同时此病在临床上的表现复杂多变,但典型的临床症状和体征不普遍,并较过去有了很大差别。耳鼻咽喉结核常继发于肺结核或胃肠结核[4],原发性者甚少。发生在耳鼻咽喉的结核病常常由于部位深和症状不典型而易被漏诊和误诊；尤其是原发性的咽喉结核首次就诊时多不能明确诊断,容易误诊或漏诊[5]。

本文对我科2013年6月～2016年6月确诊的11例耳鼻咽喉结核患者进行分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料

8例门诊患者,年龄19～57岁,平均年龄36岁,男性5例,女性3例；病程3个月～2年,平均11个月；临床症状及体征：均慢性发病,有反复咽痛伴或不伴吞咽痛,干咳少痰,伴咽部异物感、烧灼感的4例,伴声嘶的3例,伴吞咽梗阻感的1例,伴颈淋巴结肿大2例；咽部查体及间接/纤维喉镜检查示8例均咽部黏膜弥漫性充血并淋巴滤泡增生,扁桃体II度肿大4例,咽部黏膜溃疡1例,喉黏膜弥漫性充血3例,杓状软骨表面粘膜溃疡2例,声带突表面黏膜溃疡1例。外院及我院门诊抗感染及对症治疗后症状无明显好转或好转后反复发作。

1例门诊49岁男性患者,病史20余天；临床症状与体征：右侧咽痛伴吞咽痛,有咽部异物感及轻度吞咽梗阻感,咽部查体及间接喉镜检查示咽喉部黏膜弥漫性充血肿胀,双侧扁桃体II度肿大,右侧扁桃体上极见溃疡面,表面伪膜及污秽样物质附着,会厌无充血肿胀,右侧下颌下淋巴结肿大,轻度触压痛,质稍韧,活动度可。外院抗感染及对症治疗2周,症状无好转。

1例住院30岁女性患者,病史5年,加重半年；临床症状与体征：反复咽痛伴吞咽痛,有咽部异物感,咽部查体及间接喉镜检查示咽喉部黏膜慢性充血,无肿胀,双侧扁桃体II度肿大,表面未见脓点,周围无肿胀,会厌无充血肿胀,颈部未及明显肿大淋巴结。外院反复抗感染及对症治疗后症状好转,之后反复发作,近半年加重。

1例住院49岁女性患者,病史3月；临床症状与体征：右颈部见一直径约4×3CM大小包块,局部皮肤无破溃,触之质中,未及明显串珠样改变,活动度一般,局部无明显触压痛,颈部彩超提示囊实性改变。外院抗感染治疗后包块未缩小。

均否认反复咳嗽咳痰、低热、盗汗、食欲下降及全身乏力等症状；均否认有结核病史及结核密切接触史。均常规行胸部X线摄片,8例未发现结核病灶；血常规及血沉检验均大致正常。

2 治疗方法

门诊患者行局部活检后送病理检查；住院患者行局部组织活检术、“双侧扁桃体切除术”及“颈部包块切除术”后,病理结果分别示：咽喉部结核、扁桃体结核及颈淋巴结结核。之后11名患者均转入结核病防治所,行痰涂片未发现抗酸杆菌,行结核菌素（PPD）试验,均为强阳性反应。采用标准化疗方案,即2个月强化期和4～6个月继续期短程化疗方法,同时注意休息,加强营养,并予以对症支持等治疗。

3 疗效评定标准

咽喉疼痛、异物感及吞咽梗阻感等临床症状消失,咽喉局部病灶消失、黏膜颜色恢复正常,PPD试验呈一般阳性反应,咽喉拭子结核杆菌聚合酶链反应（PCR）阴性,为治愈标准[6]。

结果

11例患者均治愈,疗程结束后1年内每3～6个月门诊复查1次，包括耳鼻咽喉部检查、胸片、血沉等。所有病例在随访期间未见有咽喉及肺部病灶复发。

讨论

1 耳鼻咽喉结核易误诊原因

耳鼻咽喉结核在临床上误诊率极高,易误诊为化脓性扁桃体炎、慢性扁桃体炎、非特异性喉炎、口腔及咽部恶性肿瘤、喉癌、鼻咽癌、恶性淋巴瘤等；同时,此病的临床体征较过去有很大差别,尤其是原发性的咽喉结核首次就诊时多不能明确诊断,容易误诊或漏诊[7]。在耳鼻咽喉结核中以喉结核最常见,咽结核次之；喉部作为常见的肺外结核部位,最常见的感染途径是直接接触感染,因肺部咳出的带菌痰液,经呼吸道至咽喉部并附着于黏膜或黏膜皱褶处,造成继发感染,常继发于重症活动性肺结核[8]。本组病例中8例误诊为非特异性咽喉炎,1例误诊为扁桃体肿瘤,1例误诊为慢性扁桃体炎,1例误诊为颈部囊肿并感染,咽喉结核所占比率最多（约73%）,与熊科亮[9]等报道的相关文献一致；临床症状及体征不典型、胸部影像学表现缺乏特异性及病原学检查阳性率低等因素均增加了不典型肺结核的诊断难度[4]。耳鼻咽喉是呼吸道的最前沿而且位置比较隐蔽深邃,颈部淋巴是人体全身多处的器官淋巴回流汇集出现,因此均易被各种病菌所感染。耳鼻咽喉结核常继发于肺结核或肠结核[4]。继发于肺结核者,PPD试验阳性率较高,本组中8例虽然胸部X线摄片均未发现结核病灶,但PPD试验均为阳性。

2 耳鼻咽喉结核诊断

诊断方法：肺结核作为临床医学中发病率较高的、普遍的慢性疾病的一种,患者临床症状为乏力、低烧、胸痛、呼吸障碍、咳嗽等,常用的诊断方法为结核菌试验、痰菌培养、血常规和医学影像检查等[4]。耳鼻咽喉结核诊断方法类似。

诊断依据[10]：①凡经病理活检和颈淋巴结核穿刺(FNA)细胞学检查诊断为结核者为确诊；本组11例均经病理活检确诊,与刘磊等[11]报道一致,认为病理检查是确诊原发性咽喉结核有用且可靠的方法。②具有临床症状和体症,且经胸片、CT、痰菌检查、PPD试验等检查提示有活动性肺结核存在,但无病理诊断依据者为可疑病例。

结核病是由结核分枝杆菌（M.tuberculosis）感染引起的主要侵犯肺脏,也可侵入人体其他器官的慢性传染病[12]。初筛结核试验方法有结核菌素试验以及结核抗体检查,结果为强阳性才认为有意义,邝少盛[13]等在耳鼻咽喉及颈淋巴结结核的多样性表现和综合治疗的研究中也遵循这个原则。结核病诊断的金标准是痰涂片或者培养找到结核分枝杆菌,本身有着灵敏度高以及特异度明显的优点,但是培养的时间比较长,有一部分还需要进行多次培养。在临床应用中,抗酸染色组织病理学也是非常重要的检查手段。抗酸染色：这种方法对于穿刺抽吸物还有分泌物等都能够有效实行,操作简单方便而且可以进行多次的涂片,根据有关研究报道这种方法的阳性率在对淋巴结结核进行诊断的时候,效果超过细胞学检查,但抗酸特殊染色阳性率非常低[14],使结核病的确诊具有一定的难度。实时荧光定量PCR(FQ-PCR)技术：这种检查方法是针对结核菌的DNA,已广泛用于各种病原体的核酸检测,鉴于其具有的较高的灵敏度和特异性,常应用于血液、痰、胸腹腔积液和脑脊液等标本结核分枝杆菌DNA(TB-DNA)的检测[12,14]。实时荧光定量PCR(FQ-PCR)技术灵敏度高但是会出现一定几率的假阳性。在临床上胸部X线照片依然是最为普遍的辅助检查手段。对该疾病的确认最重要的根据是病理学检查方式,但是有时候需要进行多次的活检才能够最后确认。诊断性治疗,除了对患者进行常规摄胸片、结核菌培养、痰涂片、抗酸染色以及局部组织活检,如果这些治疗方法都收不到预期的效果,结合患者的实际情况并且得到患者的同意之下,还能够进行诊断性的抗痨治疗。

3 耳鼻咽喉结核及颈淋巴结核临床表现

3.1 耳结核

外耳结核极为罕见,多由面部皮肤结核蔓延而来。中耳乳突结核多继发于其他结核病变,主要是肺结核,病原菌可循咽鼓管侵入中耳,或经血液循环或淋巴系统侵入中耳及乳突。初起时常无自觉症状,之后可突发耳内阻塞感或耳鸣,流较稀薄呈水样的分泌物,但继发感染可混有脓性分泌物,有臭味,但无疼痛感,听力损失较多,且易有面瘫。早期鼓膜为多发性小穿孔,晚期可融合成单个大穿孔,鼓室黏膜苍白水肿,鼓室内可有大量肉芽组织形成；向耳后穿破乳突外侧骨壁后形成多发性不愈瘘管,乳突X线片或颞骨CT显示乳突多呈板障型,并有死骨形成。易与中耳胆脂瘤和中耳癌混淆,需行局部组织活检确诊。

3.2 鼻结核

多为继发性,由空气或结核患者用手挖鼻而感染,或少数经血液循环或淋巴途径发生。可有鼻阻、鼻痛、鼻臭,涕中带血丝等症状,有时可有鼻出血、头痛等症状,如侵犯鼻泪管可有溢泪和其他眼部症状。鼻腔可有肉芽,或边缘不齐的浅表溃疡,如病变向深层发展,破坏软骨,可致鼻中隔穿孔、鼻翼塌陷。应与特异性炎症、萎缩性鼻炎等相区别。

3.3 鼻咽结核

较少见,常由肺结核患者痰中结核杆菌接触感染或血行传播发病。可出现鼻塞、流涕、回吸涕中带血丝等,如病变侵犯咽鼓管口周围,可有耳闷、耳堵塞感、低调耳鸣和听力下降等症状。多发生在咽隐窝、顶壁,局部病变常表现为黏膜溃疡或肉芽肿形成等,常伴有颈淋巴结肿大,可呈多发性,硬度较癌转移者软,穿刺可吸出稀薄脓性液体,鼻咽结核几乎不出现颅内神经损害。易被误诊为鼻咽癌、鼻咽纤维瘤等。诊断主要有赖于病理活检,有时需反复多次活检确诊。

3.4 扁挑体结核

传染途径有吸入性、痰中结核、血行播散和淋巴管侵入几种。扁桃体及腺样体结核常无明显症状,称隐匿结核,多于病理检查中发现。扁桃体结核常伴颈部结核性淋巴结炎。如单侧扁桃体肿大,表面灰白粗糙不平,伴同侧颌下淋巴结肿大应怀疑之,可手术切除送病理检查。易误诊为慢性扁桃体炎、化脓性扁桃体炎或扁桃体肿瘤（如扁桃体淋巴肉瘤等相鉴别）。本组中1例门诊扁桃体结核误诊为扁桃体肿瘤,1例住院扁桃体结核误诊为慢性扁桃体炎,后均经病理检查确诊。

3.5 口咽结核

通常在咳痰过程中通过粘膜表面扩散所致,可有咽部不适、疼痛等症状。初起常为浅表溃疡,病情发展可形成局部黏膜组织缺损及肉芽肿[15],愈合后遗留瘢痕性狭窄或畸形。应与非特异性口腔溃疡相鉴别。病理活检可确诊。

3.6 喉结核

为耳鼻咽喉结核中最多见者,75%喉结核合并有肺结核。近十余年来无痛性增殖性喉结核日渐增多,多继发于较严重的活动性肺结核或其他器官的结核,但是临床上也有无咳嗽的结核患者而是喉结核的患者,表明还有其他的感染途径[16,17]。有资料显示,可能的传播途径有接触性感染、淋巴途径和血行传播。本组中8例咽喉部结核临床表现与刘磊等[11]报道的24例原发性咽喉结核临床表现一致,均无典型结核病全身症状,胸部X线摄片均未发现结核病灶,血常规及血沉检验均大致正常。局部症状可有喉部不适感、声嘶、喉痛,若如喉软骨膜受累时喉痛加剧,如侵犯会厌构状区及会厌构状皱襞可有吞咽痛,并向耳部放射。病变部位多为咽壁、会厌、杓部、梨状窝、室带、声带等处,粘膜结节状增生隆起、充血水肿或粘膜苍白水肿、或呈鼠咬状之溃疡,甚或会厌部分缺如。因此,如果患者出现声音嘶哑、咽喉疼痛,伴有咳痰、咳嗽、发热、咯血、痰中带血时,电子喉镜检查发现喉后部病变应怀疑喉结核[16],与赵小林[18]等在相关文献中报道的病变部位一致,在临床上常需与慢性咽喉炎、喉肿物等鉴别[19]。病理检查可确诊。

3.7 颈淋巴结结核则和恶性淋巴瘤、恶性肿瘤颈淋巴结转移、慢性淋巴结炎、鳃裂囊肿等疾病相鉴别。PPD试验、胸片、血沉、B超检查等有助于诊断,但确诊有赖于颈淋巴结细针穿刺(FNA)细胞学检查和手术后病理活检。本组中1例颈淋巴结结核术后病理确诊。

4 治疗

本病一旦确诊,治疗的方法与肺结核的治疗相似,应遵循早期、全程、正规、联合用药的原则,以结防所治疗为主,采用标准化疗方案进行病因治疗,耳鼻喉科医生协助检查和治疗。主要是局部治疗、全身化疗、结核病的免疫治疗以及中药对于结核病的控制,都起到了非常明显的效果[20]。同时注意休息,加强营养,并监测肝肾功能,降低药物副作用及减少耐药菌株的产生。在早期的治疗上,使用正规抗结核治疗再加上综合治疗对于预后有着明显的帮助。

结论

由于耳鼻咽喉结核的早期症状多不典型,容易误诊和漏诊。因此作为专科医师,在诊断耳鼻咽喉结核时，应仔细询问家族中有无结核病患者及接触情况,仔细全身查体及化验检查,对于可疑的病变组织做病理检查以确诊。及时发现并进行规范有效系统的抗结核治疗,并定期复查肝肾功能,定期全程随访。

误诊防范分析：①加强对耳鼻咽喉结核病发病特点及临床表现的认识；②仔细询问病史,要了解家族中有无结核病患者及接触情况,注意局部症状（如局部黏膜苍白,有多发、大小不等之溃疡及糜烂面等）,更要注意全身情况（如有无低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状）,认真查体及重视必要的辅助检查（如血常规、血沉、胸透、咽分泌物或痰涂片培养等）；③病理组织活检是确诊的最主要手段,对可疑病变可行病理检查确诊,要求在内窥镜直视下取材,及时发现细小及可疑病变[21],本组中11例患者均为病理确诊；④对诊断为急性炎症经抗感染等常规治疗无效的患者,应高度怀疑有无肺结核等特异性感染,本组中门诊9例及住院2例患者均经抗感染治疗后无效,后病理确诊为结核；⑤一旦确诊本病,必须给予足量、联合抗结核药物治疗,并持续0.5～1年[22],以防止治疗不彻底而影响治疗效果。