超声微创骨皮质切开术辅助正畸关闭下颌第一磨牙缺失间隙的临床研究*

韩爽 笪海芹

随着正畸人群的成人化、普及化,我们在正畸临床碰到下颌第一磨牙早失或者严重龋坏的患者越来越多,由于此支抗磨牙缺失或者拔出后,余留的间隙较大,必然会导致正畸疗程延长,同时,也增加了产生各种牙周疾患及牙体疾病的概率。所以,如何通过加速下颌第二磨牙移动,快速、安全、高效的关闭第一磨牙拔除或者缺失产生的间隙,是正畸医生迫切希望解决的问题。近年来,Wilcko等[1]将骨皮质切开术产生的局部加速现象（regional acceleratory phenmenon，RAP）运用到正畸临床,加速牙齿的移动,最大限度地缩短了正畸疗程。本研究中,针对下颌第一磨牙早失或者严重龋坏无法保留患者,省去了翻瓣,以及对舌侧骨皮质的切开,使用超声骨刀在牙槽间隔切开牙龈、黏骨膜和骨皮质进行小的线性切割的一种超声微骨皮质切开术（minimallyinvasive corticotomy technique）,进行辅助正畸治疗,并对缺失下颌第一磨牙间隙关闭的速度及缺隙远中下颌第二磨牙局部牙周组织的健康状况进行观察,以期为临床治疗提供依据。

资料与方法

1 一般资料

选取2017～2018年在我院正畸科就诊的下颌第一磨牙单侧缺失,或者下颌第一磨牙严重病损无法保留,需要正畸关闭缺牙间隙的患者31例,其中男6例,女25例,病损或者缺失牙齿31颗,年龄11～36岁,平均 20.36岁。

纳入标准

①单侧下颌第一磨牙缺失、或单侧第一磨牙病损严重需拔除者；②患侧的第三磨牙或牙胚存在,大小形态正常；③无中重度牙周组织炎症,探诊深度≤4mm；④年龄＜45岁；⑤患者依从性好。

排除标准

①严重骨性畸形患者；②嗜吸烟者；③患有心脑血管系统疾病,以及影响出、凝血功能的全身系统性疾病；④治疗过程中,没有按时复诊中断治疗者。

本研究已经合肥市口腔医院医学伦理委员会审查并通过,所涉及患者的实验内容均已经患者知情同意,并在签署知情同意书后进行。

2 设备和器材

超声骨刀（Mectron,意大利）

Vector Tas微种植体支抗（Ormco,美国）

电子数显卡尺（上海美耐特实业有限公司）

3 治疗方法

3.1 分组

31例患者随机分为两组,单纯固定正畸治疗组（对照组）：16例患者,男4例,女12例,年龄11～35（20.21±6.32）岁,采用传统的正畸方法进行治疗；超声微创骨皮质辅助正畸治疗组（观察组）：15例患者,男 2 例,女 13 例,年龄 12～36（20.49±5.16）岁,采用超声微创骨皮质切开术辅助正畸治疗。两组患者均为随机分组,年龄、性别等无统计学差异（P＞0.05）,具有可比性。

对照组：采用唇侧固定矫正技术,逐步更换矫正弓丝,整平上下牙弓,不锈钢方丝基础上,逐步关闭间隙,拆除矫正器后,常规保持。

观察组：在对照组常规治疗基础上,采用超声微创骨皮质切开术辅助治疗。

3.2 具体治疗步骤,见图1

第一阶段：常规拍摄头颅侧位片及全景片,留取记存模型,制定正畸治疗方案,外科拔除治疗方案中所需减数的双尖牙和下颌第一磨牙。

第二阶段：安装固定矫正器,常规排齐整平,在下颌两侧双尖牙区植入8mm微种植体支抗（Ormco,美国）后,转诊牙周科,准备开始微创手术治疗。

第三阶段：观察组：局麻下,于下颌第二磨牙近中及第二前磨牙远中邻面龈乳头下方附着龈做纵切口,切口经骨膜直达牙槽骨表面,利用超声骨刀（Mectron,意大利）的工作尖插入纵切口行骨皮质纵向切开,切口距牙槽嵴顶2～3mm,深度约3mm,并通过钝分离在骨膜下形成隧道,用超声骨刀的球形工作尖在骨皮质表面打散在小孔,最后,缝合纵切口。术后给予口服抗生素3天,漱口水2周,5～7天后拆线。

第四阶段：观察组：在术后两周进行常规正畸加力,利用双尖牙区种植支抗,滑动法关闭间隙,术后精细调整。患者每2周复诊加力1次。对照组：在观察组加力的同期加力,2周加力一次。

图1超声微创骨皮质切开术手术示意图

3.3 测量指标及方法

①第一磨牙间隙的测量

下牙弓整平后，取下颌模型,第一次测量下颌第一磨牙间隙,测量具为IP54电子数显卡尺（上海美耐特实业有限公司）,测量范围0～150mm,精度为0.01mm。在石膏模型上,用HB铅笔分别标出下颌第二磨牙近中点和第二前磨牙远中点,用卡尺测量两点间距离,测量由两名医生分别进行操作,每人测3次,取平均值。观察组在加力后第2周、第4周、第6周、第8周、第12周分别测量下颌第一磨牙的间隙,对照组也在同期进行测量。比较两组病例下颌第二磨牙近中移动的距离。

②牙周指标的检查

两组病例均在下牙弓整平后开始检查下颌第二磨牙的各项牙周临床指标,选择出血指数（SBI）（Mazza出血指数）、牙周探诊深度（PD）、PLI指数和GI指数作为观察指标,每个牙记录颊舌侧近中、中央、远中六个位点。在正畸加力后第12周再次检测并记录两组下颌第二磨牙6个位点的牙周指标,比较两组加力前后牙周指标的变化。

4 评价标准[2]

SBI指数（Mazza出血指数）：0=牙龈健康,无炎症及出血；；1=牙龈颜色有炎症性改变,探诊不出血；2=探诊后有点状出血；3=出血沿牙龈缘扩散；4=出血流满并溢出龈沟；5=自动出血。

PD指数：龈缘至袋底或者龈沟底的距离,即为探诊深度,以mm为单位记录。

PLI指数：0=无菌斑；1=用探针尖侧面划牙面发现菌斑；2=近龈缘区及牙邻面可见中等量菌斑；3=龈缘邻近牙面大量软垢。

GI指数分级：0=牙龈正常；1=牙龈轻度炎症：轻度颜色改变,轻度水肿,探针不出血；2=牙龈中度炎症：颜色发红、水肿、光亮,探针出血；3=牙龈重度炎症：明显发红和水肿、或有溃疡,有自发出血倾向。

5 统计学分析

研究中所有测量指标均由两人同时完成,同一数据每人重复测量3次,取其平均值。实验数据应用SPSS 17.0统计分析软件,采用重复测量方差分析对不同时间点进行分析,采用量独立样本t检验对两组进行分析,以均数±标准差（x¯±s）表示,所有统计结果以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 两组病例第二磨牙移动速度对比

超声微创骨皮质切开术辅助正畸治疗组和单纯正畸治疗组,第二磨牙在各时间段前移距离的对比见表1,两组距离差异有统计学意义（P＜0.05）,见表1。

表1观察组和对照组下颌第二磨牙近中移动的距离对比（mm)

观察组：超声微创骨皮质切开术辅助正畸治疗组；对照组：单纯正畸治疗组

2 两组病例牙周各项指标对比

超声微创骨皮质切开术辅助正畸治疗组和单纯正畸治疗组,加力后12周,下颌第二磨牙牙周指标对比见表2,观察组在加力后12周各项牙周临床指标和加力前相比差异均无统计学意义（P＞0.05）,对照组的SBI和PD在加力后12周较加力前增高,差异有统计学意义（P＜0.05）；两组间相比较,加力后12周观察组的SBI、PD略高于对照组,但差异无统计学意义（P＞0.05）,见表2。

表2观察组和对照组加力前后下颌第二磨牙牙周各指标变化

3 典型病例

女性,12岁,恒牙列,安氏二类错颌,前牙覆牙合III度,覆盖2mm,上下牙列拥挤III度,右下第一磨牙严重龋坏,无法保留,双侧关节无异常。拔除14、24、35、36后,正畸治疗,排齐整平后,前移下颌第二磨牙关闭第一磨牙的间隙,经过24个月的治疗,前牙覆牙合覆盖正常,尖牙中性关系,上下中线齐。

结论

相比单纯正畸治疗,超声微创骨皮质切开术辅助正畸治疗,能有效加速下颌第二磨牙近中移动,且更好的维护了下颌第二磨牙的牙周组织健康,见图2。

图2a治疗前口内像

图2b治疗后口内像

讨论

1 下颌第一磨牙间隙关闭的讨论

第一磨牙是正畸治疗中关键性的支抗牙,是口颌系统的支撑,可是,由于第一磨牙萌出时间较早,易患龋病的几率随之升高,所以,正畸临床中患者由于第一磨牙严重龋坏或者缺失导致的正畸支抗丧失、咀嚼功能减弱的现象非常常见。据傅明魁[3]统计,在正畸临床中,第一磨牙减数的病例占拔牙病例的9%～12%。正畸治疗中,通过前移第二磨牙关闭第一磨牙缺失间隙,即可以避免修复缺失牙带来的经济负担,又建立新的咬合平衡、咀嚼功能,还能有效防止第三磨牙的阻生,具有非常大的临床意义。但是,由于口颌系统咬合力方向的特点,第二磨牙前移困难,导致第一磨牙间隙的关闭难度大、时间长,尤其是下颌第一磨牙间隙关闭尤为困难。吴建华等[4]通过研究得出下颌第一磨牙拔除后,拔牙间隙关闭的疑难点是,过大的矫治力会使第二磨牙无法保证平行前移,影响治疗效果,容易复发。雷菲菲等[5]也通过临床研究得出,第一磨牙磨牙早失间隙,由于牙槽骨吸收,宽度及高度的降低,皮质骨较松质骨厚,骨组织改建较困难,受压侧牙周膜更容易出现玻璃样变,导致第二磨牙移动缓慢。可见,虽然下颌第一磨牙间隙关闭临床意义重大,但是该治疗方法时间长、难度大,尤其是成人患者,牙槽骨改建的速度明显低于儿童,治疗时间将更加漫长,所以,如何通过加速牙移动,快速、安全、高效的关闭第一磨牙缺失产生的间隙,是正畸医生和患者都迫切希望解决的问题。本研究通过对15例需要正畸关闭下颌第一磨牙间隙患者的采用超声微创骨皮质切开术辅助正畸治疗,加速了下颌第二磨牙的前移,大大缩短了间隙关闭的时间。

2 超声微创骨皮质切开术加速正畸牙移动的机理和临床应用

超声微创骨皮质切开术辅助下颌第一磨牙近中移动的机理,是由Frost[6]提出的局部加速现象(regional acceleratory phenmenon，RPA),即骨皮质切开时的产生的创伤在愈合过程中,可以激活骨改建,使创伤局部骨沉积和骨改建速度加快。Wilcko等[7]也通过实验研究证明,超声微创骨皮质切开术加速牙齿移动的过程是牙槽骨在受到创伤刺激后邻近组织发生的生理性改变,也就是RPA现象,RPA现象是骨皮质切开后的常见指征,骨皮质切开时牙槽骨被激活,脱矿速度要快于再矿化速度,利于快速的骨沉积。王燕等[8]通过动物实验研究表明,骨皮质切开术加速是通过活化并促进巨噬细胞的分型进而影响牙槽骨密度并促进牙齿的移动。

近些年,为了使牙齿更加安全、快速的移动,牙周加速成骨正畸（Periodontally accelerated osteogenic orthodonics，PAOO）技术,被更多的学者应用到临床,Khandelwal等[9]的研究表明此种术式,能使术区牙槽骨宽度增加,正畸治疗时间缩短,术后稳定性提高,牙根吸收机会降低。Murphy等[10]的临床研究也表明,通过此种技术辅助正畸治疗,在手术植入骨移植材料,患者牙周附着会增加,正畸治疗更加安全。但是PAOO技术操作难度大、术中容易造成牙周膜、牙龈的损伤,患者接受程度低,所以Dibart等[11]将一种新型超声微创骨皮质且开术（minimallyinvasive corticotomy technique）应用到正畸临床。这种超声微创手术不翻瓣,创伤小,手术时间短,术后不适感不明显,易于为患者接受。本研究观察组中的15例下颌第一磨牙早失或者被动拔除的正畸患者,均采用此超声微创骨皮质切开术,有效的缩短了第一磨牙缺失间隙的关闭,同时更好的维护了第二磨牙的牙周健康。

同时,还有国外学者[12],利用3D打印和CAD/CAM技术结合,进行的一种微创骨皮质且开方法,目的也是在不翻瓣的情况下进行骨皮质切开,损伤小,提高患者接受程度,这可能也是我们在今后的研究中的一个方向。

3 第二磨牙的牙周情况及第三磨牙的处理

牙根吸收是正畸治疗中的一个常见并发症,正畸治疗时间越久,正畸施力越大,牙根吸收的概率就越高。在下颌第一磨牙间隙关闭的过程中,由于第二磨牙牙根粗壮,前移过程中需要较大的牵引力,同时牙冠容易近中倾斜,产生咬牙合干扰,我们在治疗中要注意避免不必要的咬牙合创伤,避免因创伤产生的附着丧失。

本研究中,观察组的15例下颌第一磨牙拔除的患者,由于采用超声微创骨皮质切开术的辅助治疗,较轻微的矫治力就可以产生较大距离的移动,所以未出现骨开裂骨开窗等不良后果。当然,牙齿近中移动的速度还与矫治器的材质有关,有学者[13]通过研究发现正畸治疗中使用金属矫正器比树脂矫正器效率高,但是缺点是需要频繁加力。另外,在关闭第一磨牙拔除间隙的治疗过程中,随着第二磨牙的前移,第三磨牙紧挨其后,逐渐萌出,如无法完全直立,需在第三磨牙颊侧粘贴颊面管,经通过弓丝穿入颊面管,建立咬牙合平衡。

4 存在问题

①虽然超声微创骨皮质切开术实现了微创,但是因为没有骨增量,对于第一磨牙缺失时间较长或者牙槽嵴低平患者,疗效较传统PAOO手术差；②超声微创手术带来的RAP现象一般可以延续4～6个月,时间较短,对于较大的第一磨牙缺失间隙,可能需要两次超声微创骨皮质切开,患者接受再次手术程度低。③当超声微创手术位置不当时,容易发生下颌第二磨牙邻面附着丧失,本研究观察组的15例患者中,有1例患者发生了约3mm的附着丧失,经分析,可能是后牙区操作空间小,导致手术切口过于靠近第二磨牙邻面,甚至延伸到了第二磨牙颊侧面,手术创面过大、缝合困难所造成,后期可考虑游离龈移植解决此问题。

综上所述,针对第一磨牙缺失患者的患者,采用固定正畸结合超声微创骨皮质切开术的方法,能显著加速缺失磨牙远中第二磨牙的近中水平移动,且手术风险小,接受程度高,术后并发症少,同时能保证正畸牙齿的牙周组织健康,作为一种不断完善的新型超声微创技术,在正畸治疗中具有广泛的应用前景,但是对于牙周较差的成年患者,还是建议修复治疗。