多学科诊疗模式下1例外阴癌根治术患者的手术配合

张 红 陈 红

外阴癌是外阴的恶性肿瘤，约占女性生殖道恶性肿瘤的5%。其中以原发性鳞状上皮癌为主，继发性恶性肿瘤少见。外阴癌最常发生在大阴唇，其次是小阴唇、阴道前庭及阴蒂等处。首先出现局部结节或肿块，并逐渐增大、坏死、破溃及感染，分泌物增多，伴有瘙痒疼痛感。肿物可呈乳头状或菜花样，并可迅速扩大，累及肛门、直肠和膀胱等；外阴佩吉特(Paget)病是一种缓慢逐渐发展的癌，含典型的有空泡形成的Paget细胞，约有半数的患者有汗腺的累及。多发生于大阴唇和肛周，外阴瘙痒和烧灼感是其常见症状，检查发现外阴病灶高出皮肤，局部增厚，有硬结及皮肤表面有脱屑，常有色素减退类似白斑。一些外阴Paget病的患者患有潜在腺癌[1]。我院于2018年实施1例“腹腔镜辅助下全阴道切除+广泛外阴切除+全尿道切除+腹会阴联合直肠肛门切除+膀胱造瘘+乙状结肠造口+会阴皮瓣移植术的手术”，手术过程顺利,患者预后良好,手术配合报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女，49岁，已婚；2006年因宫颈癌于当地医院行全子宫切除术，手术病理会诊示宫颈原位癌累及腺体伴早期浸润，未行化疗；2008年阴道残端活检病理示原位癌伴早期浸润，遂于当地行6次化疗(具体方案不详)。2010年因行胸片检查，当地医院怀疑转移又于当地行3次化疗(具体方案不详)，化疗期间发现外阴轻度糜烂，行外阴用药治疗后未见好转。2014年患者因外阴溃烂于外院行外阴活检，结果示(阴道前壁活检)黏膜组织慢性炎，局部鳞状上皮细胞增生；(右阴小阴唇外侧活检)黏膜组织慢性炎，部分鳞状上皮-低级别上皮肉瘤变伴人类乳头状瘤病毒(human papilloma virus, HPV)感染；(阴蒂活检)鳞状上皮异型增生-高级别上皮内瘤变伴Paget病，遂于该院行单纯外阴切除术。术后病理检查示(外阴)Paget病；免疫组化示肿瘤细胞CK7(+)，CK8/18(+)，EMA(+),KI-67(LI:60%)，P63(-)，P53(-)。术后半年患者出现外阴瘙痒、疼痛，并于2015年于外院再次行外阴手术治疗。今患者外阴瘙痒伴疼痛一年半，行走不畅，走路时外阴有棕色液体流出，解小便时外阴疼痛加重，遂来我院就诊，专科检查：外阴术后改变，两腿根部及会阴区红色丘疹样改变，阴道口周围发红肿胀，累及尿道口，与肛门仅隔极薄组织；子宫已切除，双侧附件区未见异常。入院辅助检查示：血常规、肝肾功能电解质、尿常规、凝血功能、输血前全套、肿瘤标志物等均未见明显异常；心电图、盆腔三维彩色多普勒超声未见明显异常，肝胆脾胰B超示脂肪肝。胸片示双肺纹理增粗，建议必要时进一步检查；腹股沟淋巴结B超示双侧腹股沟区扫查未见明显肿块及增大淋巴结图像。

1.2 手术方式

患者取截石位，全身麻醉成功后，常规消毒铺巾，暴露术野，放置导尿管及杯状举宫器，取脐轮上缘纵切口约12 mm,气腹针穿刺成功后进气，建立人工气腹，穿刺成功后放入镜头，于两侧麦氏点及左下腹偏中分别作一处5 mm切口，穿刺成功后导入器械；术中腹腔镜探查示子宫全切术后改变；左侧卵巢与周围组织粘连严重，右侧卵巢未见明显异常；阴道残端与周围组织粘连；举宫杯放入阴道，上推膀胱，下推直肠，腹腔镜下行“全阴道切除术”。因肛周侵犯，遂术中邀请胃肠外科教授协助手术，行腹腔镜下直肠及肛门切除术，肛周切除范围超过病灶>2 cm，并行“乙状结肠造瘘术”；因尿道侵犯，遂术中邀请泌尿外科教授协助诊治，行“全尿道切除+膀胱造瘘术”。腹腔镜下缝合盆底腹膜等组织，留取1根针线从阴道拉出留待后续使用；行“外阴病灶切除术”，切除范围超过病灶周边2 cm以上，深达皮下全层；切除后创面止血，使用前述留置可吸收线螺旋缝合阴道及直肠切除后的切口，留置引流管。设计皮瓣切口，分别取双侧切口周围臀部皮瓣，行“带蒂皮瓣移植术”；放置腹腔引流管，缝合皮肤切口，加压包扎会阴部伤口。

1.3 结果

术后12d，患者无特殊不适，一般情况好，膀胱造瘘管通畅，人工肛门通畅，生命体征平稳，四肢活动良好，切口无渗血、渗液，愈合良好，双下肢无水肿及其他异常，拟于术后一个半月后行2次化疗，后续将继续关注患者的治疗情况。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前多学科团队讨论

根据患者病情，术前1天组织了妇科肿瘤科、肛肠科、泌尿外科、血管外科、麻醉科、手术室等相关科室进行了术前多学科团队[2]讨论。根据术前讨论内容，了解具体手术方式，总结出手术相关风险，初步制定手术方案及相关护理措施。

2.1.2 术前访视

术前1 d手术室护士至病房访视患者，了解患者基本情况；向患者介绍手术室环境、手术体位安置、手术基本流程，减少患者恐惧心理；耐心回答患者及家属提出的问题，增强患者及家属对手术的信心；告知患者术前更衣、禁食水等相关手术注意事项。

2.1.3 用物准备

手术室准备好妇科腔镜一体化手术间，满足手术观摩需求。准备妇产科、肛肠外科、泌尿外科手术器械及敷料，常规腹腔镜用物，根据患者情况酌情准备4-0、5-0血管线，1-0、2-0、4-0可吸收缝线，腔镜直肠切割闭合器，亚甲蓝注射液，无菌医用牙签[3]等。

2.2 洗手护士配合

术前准备3个器械车，分别摆放常规腔镜器械、所有病灶切除器械以及患者生理功能重建器械。洗手护士提前30 min洗手，打开常规腔镜器械台以及病灶切除器械台，并与巡回护士共同清点在病灶切除器械台上铺隔离区及无瘤无菌区，术中将接触外阴肿瘤的器械妥善放置瘤区，不再使用[4]。第1步，使用常规腔镜器械台，准备超声刀及分离钳在盆腔游离出阴道上2/3，暂且关闭气腹，放出腹腔余气,减少二氧化碳气腹持续时间[5]。第2步，使用病灶切除器械游离阴道前1/3，完整切除阴道，此步骤使用过的器械均放置于器械台隔离区，不再使用。手术人员更换无菌手套，必要时更换手术衣，重新打开气腹，准备水囊于会阴部堵气，维持气腹压力，提前准备好腔镜直肠切割闭合器EndoGIA，使用腔镜器械分离出直肠，EndoGIA腔镜下离断直肠，再次暂且关闭气腹，放出腹腔余气。第3步，使用病灶切除器械于会阴部切除肛门，并取出所有切除的直肠、肛门组织，接触过肛门以及直肠的器械妥善放置于器械台隔离区[6]，不再使用。手术人员再次更换无菌手套，必要时更换手术衣；再次打开气腹，置水囊于会阴部堵气，使用腔镜器械腹腔镜下缝合盆底腹膜等组织，并使用无菌蒸馏水冲洗盆腔、腹腔，并选择乙状结肠合适的部位送至左边Troca口，待做乙状结肠造口，第3次关闭气腹。第4步，使用病灶切除器械做尿道切除，于腹壁做膀胱腹壁造瘘，妥善固定造瘘管，并用无菌巾保护腹壁造瘘口，再于会阴部根据病灶情况，行外阴病灶切除，此时病灶及相关组织完全切除，妥善放置所有标本于器械台隔离区，提醒医生送检，与巡回护士共同清点腔镜器械台以及病灶切除器械台上所有用物且不再使用。第5步，洗手护士打开功能重建器械台，与巡回护士共同清点该台所有物品，并提醒巡回护士做好增加物品记录，重新消毒臀部待转移皮瓣皮肤，提前准备亚甲蓝及无菌牙签设计皮瓣切口，使用该器械台器械螺旋缝合阴道与直肠切除后所形成的通道，会阴部后方双侧臀部皮瓣做楔形切口，带蒂转移至同侧所缺失部位。清点此器械台所有用物，核对无误，准备三角针3-0慕丝线间断缝合切口，无菌敷贴覆盖切口，洗手护士与巡回护士共同清点3个器械台上所有用物，首先清点功能重建器械台，保持其无瘤、无菌，再清点其余器械台，清点无误后，更换手套。第6步，使用功能重建器械关闭腹部穿刺孔，并做好乙状结肠造口，连接造口袋。关闭腹腔后洗手护士与巡回护士共同清点手术中所有物品，核对无误；手术结束后，洗手护士再次与巡回护士共同清点所有用物，核对无误，协助分类清理所有手术器械及用物。

2.3 巡回护士配合

2.3.1 体位管理

患者进入手术室后，巡回护士患者在上肢建立静脉通道，将患者双上肢使用中单包裹固定于身体两侧；由于患者多次手术，基础情况差，皮肤情况差，加上本次手术时间长，术中截石位导致局部受力不均，预防术中获得性压疮非常重要，麻醉前患者双下肢缠绕医用弹力绷带[7]，摆放改良截石位[8]，摆放时询问患者舒适情况，避免过度牵拉，避免腘窝神经受压，在与腿部接触的体位架上垫以凝胶垫片，减轻腿部压力；患者头部垫以凝胶垫圈，防止枕后局部受压；术前在患者骶尾部、膝盖处、肩背部等受压部位涂抹赛肤润[9]，减少皮肤与手术床面的摩擦力，预防受压部位压疮的发生；在不影响手术操作的情况下，每2 h微调手术床的倾斜角度，即将手术床左侧倾斜15°，2 h后再将手术床往右侧倾斜15°，以改变患者左右侧肩背部、骶尾部等局部受压情况。

2.3.2 体温管理

术中密切监测患者体温，多方位预防术中低体温的发生。摆放体位前，患者双腿使用棉脚套分别包裹，进行双下肢保暖；术中关注咽温探测仪，持续使用温毯仪；给患者输注的液体均为37℃加温液体；盆腔冲洗等术中冲洗液均为37℃无菌0.9%氯化钠溶液，预防患者术中低体温发生[10]。

2.3.3 术后整理

手术结束后，立即将患者摆放至平卧位，检查患者各部位皮肤完好，无压红等异常情况；妥善安置患者的胃管、腹腔引流管、膀胱造瘘口、结肠造瘘口，会阴部加压包扎带等，护送患者至病房，与病房护士做好了各管道以及衣服等特殊内容交班。

3 小结

本例患者因行多次手术，基础情况差，该次手术切口范围广，手术涉及盆腔、尿道、肠道、肛门、阴道、外阴病灶以及皮瓣等多部位，手术时间长，预防术中各种并发症以及防止术后手术部位感染和肿瘤种植非常关键。该手术的主要配合要点包括术前充分的准备、术中巡回护士与多专科的密切沟通，有效缩短了手术时间；正确的体位安置，减少了患者下肢水肿以及术中压疮等并发症的发生；术中密切关注患者体温变化，调节手术间温度，使用温毯仪、加温输液器等预防术中低体温的发生，有效促进患者术后恢复；术中严格执行无菌操作以及无瘤操作，及时更换手套、手术衣及手术器械，预防患者术后伤口感染情况的发生；术后妥善固定盆腔引流管、会阴引流管、膀胱造瘘管以及乙状结肠造口等保证了手术的顺利进行以及患者术后良好的恢复。