流出道梗阻的胃食管反流患者的手术治疗策略

杨慧琪 王知非 黄迪宇 吴瑜 张伟

一、病例介绍

患者因“间断性反酸、烧心、嗳气、呕吐6年，加重伴间断性胸闷2年”入院。于消化内科胃镜检查发现食管裂孔疝、反流性食道炎及慢性萎缩性胃炎。但食道测压食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）压力不低及流出道梗阻、CT检查未发现明显的解剖性改变。消化科认为需要排除结缔组织病或功能性疾病所引起的食道廓清功能障碍及流出道梗阻而引起反流，其发展趋势有可能最终导致贲门失弛缓，内科意见以调节功能和重复食道功能检查为主，但由于目前患者质子泵抑制剂（proton pomp inhibitors，PPI）药物无法停用。本次讨论的目的是有无手术指征。

临床表现小结：（1）有典型的胃食管反流症状，PPI治疗有效；（2）胃镜有病理发现，食管裂孔疝是否存在存疑；（3）测压提示压力正常，流出道梗阻；（4）是否存在结缔组织病有待确认。

二、医师讨论

医师一：建议做消化道造影明确胃-食管交界处（esophago-gastric junction EGJ）处有无鸟嘴样改变及流出道梗阻，同时影像学检查有无间质性肺炎证据以排除硬皮病。浙江邵逸夫医院疝与腹壁外科曾经处理过1例硬皮病合并食管裂孔疝的患者，患者有典型的烧心反酸症状，但是食管动态压力测定提示食道蠕动功能障碍，其食道下段非肌肉组织而是纤维化组织，行食管裂孔疝修补和胃底折叠术后出现了吞咽困难。文献也报道［1］硬皮病合并胃食管反流者，行抗反流手术后吞咽困难的发生率可以高达30～50%，因此对于这类患者，抗反流手术的指征不明确的情况下，不应该考虑手术，因为术后往往导致吞咽困难。可以先采取药物治疗恢复动力，再动态监测后续变化。硬皮病可以通过相关免疫学指标以及必要时的食道活检确诊。

对于是否合并硬皮病，需要进一步检查确诊。但合并硬皮病等结缔组织病的患者，手术一定要谨慎。其原因，一是手术不一定能解决全部问题，应以综合治疗控制原发病为主，如反流仍无法控制再考虑手术并需要充分与患者沟通；二是这类患者一方面抗反流屏障松弛，另一方面食道廓清功能差，如果食道廓清功能无法改善，术后出现吞咽困难的并发症概率增加，而且手术效果也不一定会好，故应严格把握适应征。该例患者是否存在贲门口松弛的问题，一是内镜下检查医师的主观经验的准确度，二是患者的生理状态（无痛/常规）也可能会影响镜下的表现，而最准确的还是应该以食道测压的数据为准。总之，这类患者是否手术应谨慎对待。

抗反流手术是一种功能性手术，有别于恶性肿瘤的根治性手术。这类患者的主观性感觉在症状学中占很大比重，虽然手术能够解决反流以及相关的反流症状，但如果原有症状不缓解、或出现新的症状，从患者的角度来讲，他会认为手术是失败的。因此，对于这类患者，不能主要以纠正解剖或功能性缺陷，还应重视患者的主观感受，不能认为出现反流就一定要通过手术来纠正反流，还应该综合判断手术能为患者症状上带来多大的益处。

关于测压指标中的流出道梗阻一项，由于其是客观指标，故应该认定为存在异常情况，如Ⅱ型裂孔疝存在，但对于这一指标的解读，需要考虑是否下段有高压区等，作为全面评估胃食管交界功能状态的依据。

医师二：硬皮病患者食道在胃镜下表现为特殊的颜色，对于并存硬皮病的胃食管反流患者，抗反流手术非绝对禁忌，但应以部分折叠为安全。浙江省人民医院微创外科曾做过合并硬皮病的胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）患者，术后1个月虽然存在食道扩张的情况，但几个月后恢复还是很好，症状也得到改善。从我们自己的经验，食道测压的结果中，存在流出道梗阻的病例并非少见，这与检测时患者的病理学状态和结构变化有关，需要综合判断。

患者完全依赖PPI的情况也是提示酸反流相关的事件，可以考虑on-PPI测酸评估反流状态，同时要考虑症状相关指数SAP（symptom association possibility）等相关性指标。我们对于测压提示流出道梗阻的患者，还要评估患者主观的进食有无吞咽困难的状态，以作为全面评估食道动力的依据。

医师三：本例患者存在酸反流的客观证据（食道炎），但抗反流屏障却无明显削弱的证据。建议做24 h pH阻抗监测。一方面明确是否有病理性酸反流，二是通过计算反流症状指数和SAP明确反流与症状的相关性，并以此作为是否手术的依据，食管下括约肌（lower esophageal sphincter，LES）静息压力不低不能作为手术禁忌，因为与反流更为相关的非短时间内测得的静息压力，而是食管下括约肌松弛（transient LES relaxation，TLESR）。另外一方面，关于食道廓清功能与反流的关系，涉及到比较复杂的互为因果，但直到目前，谁为因谁为果尚无明确的意见。我们曾处理过以吞咽困难为表现的食道廓清障碍的严重反流的患者，术后食道功能有所改善，提示控制了反流，也有机会使食道功能得到改善。此例患者应进一步明确反流的程度及关联性。

医师四：这例患者测酸的检查是很有必要的。如果这例患者有明确的流出道梗阻，不论有无反流，由于折叠后出路受阻，患者会有明显的腹胀感觉，故手术应该慎重。

三、结论

结缔组织病系自身免疫系统功能紊乱导致的主要涉及全身结缔组织的疾病，病理学改变之一为胶原纤维发生纤维蛋白样变性［2］。部分结缔组织病患者存在GERD症状，一方面，结缔组织病是否存在或严重程度，可以通过相应的免疫学指标评估，另一方面，并存结缔组织病的胃食管反流，需要明确食道下段组织学与功能学特点。由结缔组织病引起的食道远端功能障碍，可以与影响其廓清功能而导致反流的发生［3］，但在原发结缔组织病无法有效控制的前提下，这种功能障碍并非可逆，会影响术后吞咽功能，故在选择手术指征和手术方式上采取谨慎态度。

流出道梗阻是否为抗反流手术禁忌的问题一直存在争议。原发病因说认为食道功能障碍导致的廓清功能下降是引起反流的首要原因，即使恢复抗反流屏障控制反流，也无法有效改善食道动力，这也是选择部分折叠等手术方式的依据［4］；而继发病因说认为先出现反流，导致食道下段炎症水肿，从而使食道的蠕动功能受到影响，一旦通过手术控制反流，食道下段炎症消散后，其功能状态会得到改善，这是强调以Nissen术式为主流术式的依据，拥护者认为术后吞咽困难发生率并不高，需要以控制反流为首选［5］。

鉴于食道功能障碍是否可逆这一问题仍无有效的检查方法进行功能鉴别，对流出道梗阻的患者手术是否需要做的问题也存在争议。需要结合全面的食道功能学检查，并与患者进行充分的沟通，使其了解可能的结果与风险。采取更为谨慎的态度是可取的。