远程医疗 趋势所在

顾伦 刘婷婷 李兆申 姚君 柏愚

1海军军医大学附属长海医院消化内科，上海 200433；2深圳市人民医院消化内科，深圳 518001

【提要】 传统医疗就诊模式受各个地区医疗水平以及医疗资源限制，导致各个地域患者获得医疗诊疗的效果差异明显。随着全球信息化的发展，远距离通讯在高速发展，远程医疗逐渐展现其优势。远程医疗可以推进区域之间医疗水平的均衡化，加强区域之间医疗资源的整合；可以运用到慢性疾病的管理、会诊、分诊、术后护理、继续教育等多个方面，为患者提供更加便捷有效的医疗服务。

随着科技的进步以及数字化信息技术的不断革新，人们对生活质量的追求也在不断提高。数字化信息技术革新的背后孕育着一批借助计算机系统以及通讯技术的行业在迅速发展，远程医疗属其中之一。在传统医疗就诊模式下，各地患者前往就近医疗机构进行就诊。由于各地医疗资源、医疗技术水平的不均衡，并不是所有患者都能得到最优质的医疗服务；而通过远程医疗就诊模式，很大程度上提高了各地患者接触到名医专家的机会，使得更多的患者享受到优质的医疗服务。随着远程医疗的不断发展和优化，一定程度上纠正了各个地区医疗资源不均衡、医疗水平层次不齐这一现状。

一、远程医疗的起源

远程医疗是指通过各种通信技术，包括电话、邮件、视频或虚拟医疗平台，远距离对患者进行诊断以及治疗，为患者提供了另外一种就诊方式。自19世纪以来，信息技术已经应用于卫生医疗专业。1878年《柳叶刀》报道了使用电话可以减少医生额外就诊次数，1910年，远程听诊模式已经问世[1]。在20世纪中期，美国国家航空航天局(NASA)使用远程医疗监控系统来监测宇航员的健康状况[2]。由于各地区医疗水平、医疗资源的差异，以及交通的不便，患者能与权威医疗机构面对面诊疗的难度越来越高，导致了各地以及全球医疗诊疗不平衡，尤其对于经济落后、交通不便的偏远地区[3]。无论是发达国家还是发展中国家，客观的物理距离在一定程度上影响了诊疗的质量以及就诊时间，例如疾病诊断以及治疗，而这些最终都将影响疾病的预后发展[4]。此外，随着世界人口不断增长，我国人口基数也在不断增加。2016年柳叶刀一篇关于中国人口总数的文章，预测到2023年中国人口将到达近14亿[5]。持续增长的人口数量致使医疗机构门诊压力日益增加，就诊人数的增多导致门诊医师无暇给予每位患者更多时间进行疾病的诊疗。对于医师而言，对慢性疾病患者的疗效评估和复诊跟进力不从心，难以长期管理慢性疾病的患者；而对于患者而言，门诊就诊期间没有充足的时间了解疾病常识，对疾病往往一知半解，对于用药的依从性往往不尽如人意。不仅如此，由于医患之间沟通不充分，无形之中为医患矛盾埋下了隐患。随着全球信息化的发展，远距离通讯得到了高速的发展。众多行业的传统模式得到了创新，远程医疗也是其中之一。远程医疗可以节省患者的时间和费用，促进医务人员与患者以及医务人员之间实时沟通交流，提高了诊疗效率，尤其对于边远地区[6]，直接或间接减轻由传统医疗就诊方式带来的经济负担[6]。

二、远程医疗的现状

目前远程医疗的应用逐渐受到世界各行各业的广泛重视。在国外，远程医疗主要应用于医疗信息的获取，主要将各个地区医疗系统数据进行统筹合并，将患者的信息集成为一体，从而立体式评估患者近段时间病情变化情况；远程医疗信息系统的组成包括患者个人信息、疾病、疾病检验资料、疾病影像学图像[7]。但在欧洲，由于各个国家的法律文件并不相互适用，因此难以制定通用的远程医疗法律规范[8]。在我国亦是如此。我国远程医疗系统较国外起步晚，加上我国人口基数庞大、网络安全存在隐患，虽然目前出现了很多远程医疗的就诊平台，但少有证据表明何种远程医疗就诊平台具有完备的运行框架、完善的患者隐私保护机制以及充分的法律保障，因此我们国家远程医疗模式仍在不断优化以及进步中。笔者所在长海医院消化内科医疗团队通过远程医疗，借助网络医疗平台，很大程度上促使偏远地区患者得到更加高效便捷的医疗诊疗，有效减少了偏远地区患者拟前往门诊就诊，减轻因路途遥远所致经济上的花费，使患者直接受益，对于医院门诊就诊的压力，也能起到一定缓和作用。

三、远程医疗的应用

远程医疗是现代信息技术革新背景下出现的新型医疗方式，包括疾病的管理、远程会诊、疾病治疗、患者护理、远程教育等医学活动。远程医疗可以实现不同地域医疗资源的共享，为患者提供更加高效便捷的医疗服务。

1．慢性疾病的管理：远程医疗技术的使用在过去10年里得到迅速的发展，越来越多的证据表明远程医疗在慢性病管理方面具有一定的有效性[9-10]。慢性疾病患病率逐年上升，管理慢性疾病患者的经济成本也在逐渐增加，通过远程医疗则可改变传统慢性疾病管理模式，一定程度上可缓解逐年上升的医疗成本。远程医疗可以让罹患慢性疾病的患者随时随地与医务工作者共同参与疾病的管理及监测，即使身处偏远地区，仍可以随时获得医疗资源；医务工作者通过远程医疗系统可以对疾病进行持续监测，识别疾病进展的早期症状，并对病情的变化作出治疗上的调整[11]。在患者家中监测疾病的变化情况，可以使患者以更低廉的医疗成本得到更细致的医疗服务[12]。不仅如此，远程医疗还可以减少患者等待就诊的时间，减少了前往医疗机构路途上花费的时间以及费用[13]，对于医务工作者而言，可以动态观察患者疾病的变化情况[14]。2018年柳叶刀一项研究[15]将慢性心衰的患者随机分为远程随诊及护理和普通常规门诊随诊及护理2种模式，研究发现对于罹患心脏衰竭的患者，通过使用远程医疗模式对疾病进行管理及干预，可以减少额外的因心血管事件住院的次数和病死率。对于消化系统慢性疾病，例如罹患炎症性肠病的患者，借助远程医疗就诊模式，有助于监测疾病的进展情况，减少了前往门诊就诊次数以及因病情急剧进展而住院的次数[16]。

2．围手术期及外科手术的管理：远程医疗可以在围手术期给予患者术前建议，包括术前指导、饮食指导、心理指导、术后恢复锻炼等，并且给予患者必要的人文关怀，无论是对于患者术前的准备、手术的成功率或术后的恢复都具有促进作用[17]。例如对于外科手术而言，术后恢复是疾病预后的重要方面，通过远程医疗，可以给患者提供个体化、高质量的护理。一方面能提高患者术后恢复的满意度，另一方面可以改善患者疾病的预后[18]。不仅仅是围手术期的管理，对于其他常规检查，通过远程医疗可以提高患者的依从性以及检查前准备的规范性。一项研究[19]表明，借助远程医疗，可以有效提高即将行结肠镜检查患者的肠道准备，同时也提高了患者在行肠道准备时的满意度以及饮食指导的依从性，提高了患者在结肠镜检查过程中的腺瘤检出率。

3．医疗的继续教育：远程医疗也可以被定义为信息与通讯技术在医疗行业中的应用[20]。不仅仅可以远距离监测和诊断疾病，也可以进行远程医疗学习，对患者的医疗教育以及远程医疗咨询(包括医务工作者之间以及医务工作者与患者之间的交流)。因此借助远程医疗，受益者不仅仅局限于患者。通过远程医疗可以促进医务工作者相互之间进行医疗资源共享，从而促进各地医疗的发展，让更多的基层医疗单位能够接触到前沿医学技术、国内外知名医学专家的建议意见以及临床经验，规范了基层医疗单位诊疗程序。因此远程医疗是促进基层单位医疗诊疗水平的重要途径之一。此外，对于医学生而言，远程医疗无疑是学习提高的又一便捷途径。远程医疗教育可以通过各类平台、音频、视频向医学生展示教学查房、手术演示、医疗技能演练等，拓宽了医学生学习的方式。

4．远程医疗会诊：远程医疗会诊可以不受地理位置、边远地区不均衡的医疗资源的限制，使得患者可以享受到优质的医疗服务，如疾病的诊断、治疗、用药指导等。远程医疗会诊的目的主要在于提高疾病诊断的准确性，改善疾病的治疗效果。其次对于卫勤演练、军队医疗，远程医疗会诊也起到了至关重要的作用[21]。上世纪90年代，总后勤部卫生部就已经开始组建“全军远程信息网”，为军队卫生保障谋划部署[22]。

5．远程医疗进行分诊：各家医院的急诊，无论是大型三甲医院或是综合性二级医院，拥挤的就诊环境是常态。拥挤的就诊环境以及漫长的就诊等待时间往往导致了患者就诊满意度的下降。如此就诊环境使得医务工作者长期处于紧张、繁忙的工作状态。不仅仅是患者，医务工作者的满意度也常常处于低水平。而通过远程医疗，提前对患者进行分诊可以有效地改善拥挤的工作环境，减少患者就医等待时间，患者的就诊满意度会有所改善，同时也间接改善了医务工作者的工作环境[23]。

6．远程手术的开展：随着现代信息技术的不断革新，从之前的4G时代迈入了5G时代，在远程通讯上有着显著的革新，意味着远程实时手术的可行。远程手术应用将有效地解决各地区医疗资源不平均的矛盾，缩小分级诊疗的差距，减轻患者的经济负担。尤其对于军队医疗，远程手术对于战时医疗救援有十分重要的意义。例如由中国移动、华为、中国人民解放军总医院三方联合成功完成了全国首例基于5G的远程帕金森病“脑起搏器”植入手术。相信在不久的将来，远程手术在5G信息时代下会越来越成熟，让更多的患者受益。

四、远程医疗的展望

远程医疗在方便医务工作者、医学生以及患者的同时，也突显出一些问题。例如对于患者个人信息的保密问题、远程医疗相关伦理问题、远程医疗中医疗事故问题等，因此发展远程医疗的同时，相关医疗法律法规也亟需更新。远程医疗虽处在不断发展和优化过程中，但对此技术持有的态度两极分化严重，一方面支持远程医疗，认为远程医疗代表着未来就诊的趋势，远程医疗可促进更高的医疗水平以及更低的就诊成本；另一方面是反对远程医疗，认为这是对传统医疗就诊模式的冲击，远程医疗的安全性及患者的隐私性得不到保障[24]。因此远程医疗系统的运营模式、监管机制、评价制度、法律保障均需要不断优化与改进，从而形成相对有效、经济、安全的远程医疗模式。

五、小结

远程医疗可以推进区域之间医疗水平的均衡化，加强区域之间医疗资源的整合，为患者提供更加便捷有效的医疗服务，更好地发挥医疗机构、医务工作者的社会效益。无论是对于慢性疾病的管理、围手术期的管理或是医务工作者之间的沟通交流，远程医疗较传统医疗体现了一定的优势。但我国远程医疗仍处于不断优化与改进的过程中，仍需其他领域与远程医疗系统相互协同，从而进一步完善我国的远程医疗就诊模式。远程医疗与传统医疗模式两者并不冲突，虽然远程医疗在一些方面借助全球信息化这个有利条件较传统医疗有一定优势，但传统医疗给予的面对面就诊的人文关怀，以及医患之间的情感交流是无法被远程医疗所取代的。相信在将来，远程医疗以及传统医疗在我国医疗卫生事业中将相互补充、相得益彰。

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