股骨粗隆间骨折治疗方式的研究进展概述

岳长忠

( 天津市北辰医院急创中心 ， 天津 300400 )

股骨粗隆间骨折是临床上比较常见的一种骨折类型，多见于老年群体中，尤其是在合并内科慢性疾患或者伴有骨质疏松的患者中[1]。随着我国老龄化程度的不断加深，股骨粗隆间骨折的发生率也呈现出逐年升高的趋势，在所有髋关节骨折的患者中，占比可在33%-50%之间[2]。股骨粗隆间骨折的患者如果未能得到及时有效的治疗和干预，可致多种结构功能障碍的发生，如肢体短缩、髋内翻畸形、髋关节功能障碍等，不仅对患者的健康造成威胁，而且后期临床治疗相对比较困难，患者的治疗负担也比较重。加上老年患者多伴有其他合并症，手术、麻醉的风险高，本身治疗需考虑的因素多，难度大。同时，目前在股骨粗隆间骨折的治疗过程中，无论是治疗的方法还是固定材料都很多，在具体选择的过程中，需要结合不同材料的优缺点选择最合适的方法材料。因而，需要把握股骨粗隆间骨折的治疗方式、固定器材材料等的发展变化情况，加深对其理解认识程度，以利于更好的选择应用。本文就股骨粗隆间骨折的治疗方式研究进展论述如下。

1 股骨粗隆间骨折内固定手术：股骨近端髓内固定系统在股骨粗隆间骨折的治疗过程中，可以将股骨头颈、粗隆及上端合为一体，骨质的锚合力高，其属于中心固定，符合股骨生物负重力线，可以通过分担股骨内侧应力，降低钉棒结合处产生的张力和应力，获得良好的固定效果，特别是在合并骨质疏松的患者中或者不稳定型股骨粗隆间骨折的患者中，髓内固定力臂短、弯矩小而具有更好的抗弯性能。加上髓内固定属于骨科微创手术，患者治疗时的创伤较小，被认为是股骨粗隆间骨折的首选治疗方式[3]。

1.1 伽玛钉：伽玛钉(Gamma钉)上世纪90年代开始应用于股骨粗隆间骨折的一种内固定材料，其是由弯形10°外偏角长髓内主钉、近端加压螺钉、近端防旋螺钉各1枚，远端锁定螺钉2枚以及1个尾帽共同组成的一套内固定系统。其经历了3代的发展，实现了设计的不断改良。1代Gamma钉因近端存在10°外偏角，进针点稍稍偏外，使得股骨增加，3点负荷的形成导致主钉插入腔时纵向骨折的发生风险更高；2代Gamma钉也被称为亚太型Gamma钉，与东方人的股骨解剖结构更加适应，其通过近端外偏角的减小(减为4°)和加压钉的远端偏移(偏移1cm)避免了1代Gamma钉存在的问题；而3代Gamma钉则在前2代的基础上通过螺纹设计增加了螺钉的近端拉力和把持力，大大减少了螺钉切出的危险，并能对远端交锁钉进行准确定位；防旋螺钉保护拉力螺钉旋转和内侧移位造成骨折畸形愈合，适用各种类型的老年性股骨粗隆间骨折。Gamma钉应用于股骨粗隆间骨折的优点在于力臂短、弯矩小、软组织破坏小、失血量小、可滑动加压、抗旋转及短缩的能力强、允许早期负重、除感染外无特殊禁忌证，有效克服了大粗隆粉碎性骨折后近端局部无支撑点这一不足。但是由于Gamma钉的钉尖部位容易形成应力集中，并造成应力性股骨干骨折可能，有退钉、钉切出股骨头的风险，造成髋内翻、肢体短缩畸形等并发症，因而并不适用于骨质疏松性患者及肥胖的患者病人，已经逐渐被股骨近端髓内钉、股骨近端抗旋髓内钉等所取代。

1.2 股骨近端抗旋髓内钉内固定治疗：股骨近端抗旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折的操作方式是先对患者实施牵引复位骨折，在C臂透视仪的辅助下明确骨折复位良好的情况下，在股骨大粗隆的近端做纵切口，并在股骨大粗隆前中部开孔，将导针插入髓腔内，透视下明确主钉进入的长短并安装侧方瞄准器，于股骨外侧皮肤取做切口逐层切开至骨骼，在瞄准器的辅助下打入导针，以空心钻开口， 缓慢打入防旋钉，固定远端静态锁钉，明确骨折复位满意、内固定位置良好的情况下，安装主钉远端钉帽。手引流缝合。做好术后指导。PFNA钉是目前临床上治疗不稳定型股骨粗隆间骨折最有效也最常用的内固定方式之一，其是在PFN系统(股骨近端髓内钉)的基础上发展起来的，不仅具有PFN系统的优点(如平均力臂小，固定性好；近端螺钉细，进顶点对骨皮质要求低，有利于对断端血供的保护；主钉设计有利于防止钉尖部应力集中，降低钉尖部周围再骨折发生率；远端锁定孔性状有利于减少纵向滑动)，而且通过进针点的改变，使操作更符合股骨的解剖特点；近端的1枚螺旋刀片因面积更为宽大，不仅可以最大程度实现骨质填压，获得更理想的锚合力；而且能够降低术后“Z”字效应的发生率；加上PFNA系统的远端锁定孔能提供静态或动态或动静态联合锁定，可以为不同类型、不同程度的骨折患者提供更多更合适的选择。在临床治疗过程中，往往还会与骨水泥的应用相结合，在带孔螺旋刀片中插入1根有单向开放阀门的导管，在与螺旋刀片顶端平齐和距离螺旋刀片顶端1cm处分别注入2ml和1ml的骨水泥，使固定的稳定性增强，对于骨质疏松的患者而言，稳定性和把持力更优。但是，PFNA也有其缺陷，对于佝偻患者或者身材矮小的老年妇女，强行使用PENA系统进行治疗不仅置钉困难，而且若强行置入会诱发股骨干骨折。

1.3 股骨近端交锁髓内钉内固定治疗:股骨近端交锁髓内钉(InterTan)的设计特点在于主钉近端是4°外翻角、近端梯形横截面、独创的近端联合交锁组合钉及远端独特的发夹分叉开槽设计。其应用于股骨粗隆间骨折的治疗中时，4°外翻角涉及可以实现大粗隆微创进针，大大降低了进针时对外展肌的损伤，有利于患者恢复时间的缩短；通过相互嵌套的近端合交锁组合钉促进骨折间线形加压，可以避免PFN 系统中2枚股骨颈螺钉受力时产生的“Z”字效应，避免了螺旋刀片或股骨头的旋转，同时可以解决螺钉切出、远端锁钉插入困难的问题；而远端发夹分叉开槽的设计则能对股骨远端的应力进行有效分散，使得远端周围骨折的发生风险大大降低；再加上该法创伤小、固定性更强，有利于骨折的快速愈合和关节功能的有效恢复，髋内翻、股骨头塌陷、股骨短缩等并发症的发生率更低。InterTan钉虽然操作简单、创伤小，对于耐受性较差的患者有很大的优势，但其主要缺陷在于其尾帽较大，对于有大粗隆骨折块或骨折线偏近端的股骨粗隆间骨折患者而言，大粗隆尖端骨折块分离的发生率较高[4]。同时，由于InterTan钉在操作时对医生的技术有较高的要求，手术治疗费用昂贵、尚无适用于亚洲人的型号，推广使用受限。

2 股骨粗隆间骨折外固定:股骨粗隆间骨折的动力髋固定法是在麻醉成功后，以股骨大粗隆为起点，于患者的股骨外侧做纵切口逐层切开，并剥离暴露股骨上段外侧的骨膜，复位骨折， 沿股骨颈前方打入导针，在大粗隆下方与一导针平行的方向钻入股骨颈，测深扩髓，拧入DHS螺钉，装入滑槽钢板，使之余股骨贴紧后再拧入加压螺钉将钢板固定，确定患者髋关节活动度良好的情况下，引流缝合。为了降低对股骨头血供的损伤，有效预防股骨头坏死，要求手术过程中，要尽可能减少软组织剥离损伤[5-6]。赵刚[7]的研究比较了股骨粗隆间骨折髓内固定手术和髓外固定术治疗股骨粗隆间骨折的效果，发现其在手术操作时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间等指标的比较上不存在明显的差别，但外固定术随访期间的并发症发生率相对更高。同时，在2004年，以色列骨科医生 Gotfried还在治疗中提出了股骨粗隆外侧壁的概念，其将股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧骨皮质定义为股骨外侧壁，认为外侧壁的稳定性是影响股骨粗隆间骨折固定手术稳定性的重要因素，且认为外侧壁危险或者外侧壁发生破裂的不稳定型骨折患者并不适用于股骨髓内固定系统，内固定会增加外侧壁破裂风险，使外侧壁的不稳定性增强，这种情况下选择外固定法更有利于骨折的预后和恢复。

3 股骨头置换术:除了常见的内固定或者外固定治疗方法外，人工股骨头置换术也是常用的一种，其是在髋关节后外侧做切口后，通过肌肉顿性分离暴露其股骨骨折端、关节囊，再行T字切开，明确并切断股骨大粗隆与劲基底部交界处的股骨颈，取出股骨头，经扩髓处理、标准颈安装后，选择大小合适的人工股骨头植入到骨折处、复位髋关节。确保患髋稳定、屈伸旋转正常后，以骨水泥加固，复位肌肉。这种方法与内外固定法相比，具有手术时间短、术后恢复时间短(无需待骨折愈合，即可下地活动)的特点，减少了因长期卧床可能出现的多种并发症，在术后恢复上更具优势，但是该方法治疗时对患者造成的创伤较大，术中出血量也相对较多，对患者的身心健康有较大的影响。刘红锋[8]的研究中对比了股骨近端防旋髓内钉固定法和人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折的效果，结果显示，股骨近端防旋髓内钉固定法治疗股骨粗隆间骨折的手术创伤小且远期效果好，对于术后恢复效果的提升有显著优势，但人工股骨头置换术在早期负重活动、关节功能恢复等方面则更具优势。

4 结论：调查统计数据显示，股骨粗隆间骨折的发生率随患者年龄的增加而增加，在老年髋部骨折患者中，股骨粗隆间骨折的占比5成[9-10]。股骨粗隆间骨折发生后，不仅会对患者的生活质量造成严重的影响，而且有超过10%的死亡率。临床治疗上，虽然有保守治疗和手术治疗的区别，但由于保守治疗需要患者长期卧床．治疗过程中各种并发症发生风险较高，如肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓等，很可能对患者造成更大的负面影响。因此，在患者身体条件允许，对手术耐受的情况下，为尽早恢复患者的肢体功能和生活能力，多以手术治疗为主。选择合适的手术方法，最大程度降低患者的创伤和痛苦，降低围术期并发症的发生率，提高患者的生存率，改善患者的预后及生活质量是研究的重点。无论是何种方法，都有其优点和缺点，不能一概而论。要结合患者的伤情、身体状态、经济承受能力等选择最佳方式。