手部深度烧伤患者修复术后的综合康复护理

郭春萍，侯府青，宗雅慧

（郑州市第一人民医院烧伤科，河南 郑州，450000）

烧伤是临床常见创伤之一，手为人的暴露部位，因而在烧伤中最易受累，其烧伤率达45%-50%，严重者导致患者畸形和残疾，给其生活质量及身体健康带来严重的影响[1-2]。目前主要采用移植修复治疗，其可快速有效的解决患者瘢痕畸形、挛缩，并提高其手部功能，为患者功能康复提供条件，若术后给予康复治疗不仅能提高手术的成功率，还能改善患者的手部功能[3-4]。本研究基于对患者生理、心理、社会等方面的康复需求，进行全面的康复治疗，以期促进患者早日顺利的重返社会，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2019年5月我院收治的54例手部深Ⅱ度烧伤患者为研究对象。其中男21例，女33例；年龄17-70岁，平均（45.63±10.72）岁；烧伤原因：热力烧伤27例，火焰烧伤14例，强碱化学烧伤8例，电烧伤5例；其中单手烧伤32例，双手烧伤22例；累及烧伤部位：腕部26例（35手），指关节17例（24手），伴有头、面、颈等其他部位11例（17手）。纳入标准：能接受水疗、支具、手功能锻炼等护理干预者；交流无障碍，且意识清楚者；自愿参加本研究，且签署知情同意书者。排除有严重心、肝、肾等功能障碍者；排除生命体征不稳定者；排除有上肢肌肉、肌腱、骨骼、神经严重损害者等。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 方 法

54例患者中有31例行植皮术，23例行皮瓣转移术，术后均给予止血、抗感染等治疗。以科主任、护士长、主管医生、责任护士等成立康复护理小组，定期指导并监督护理的实施，督促并指导患者家属及朋友帮助患者正确认识自身疾病，并转移其注意力至日常活动中，为患者提供精神力量，尽早安排其进行适当生活和功能，以减轻后顾之忧。具体实施细节如下：（1）术区进行局部浸浴换药，对于皮瓣转移术者需在断蒂后进行，将患肢泡在装有0.5-1.0%的苯扎溴铵温水中15 min，温度以40℃为宜，并告知患者尽可能的活动手部，并在敷料拆除后进行相应锻炼。（2）于术后7d后对术区及边缘进行以揉、推、压为主的按摩，30 min/次，1次/d，以缓慢、适中的力度进行，以促进创面愈合，在愈合早期需采用粘扣式指套与弹力绷带进行加压治疗，治疗前先进行清创，于4周后用无菌弹力绷带从指尖缠绕手指至根部，分指加压包扎，注意指尖外露，拇指外展对掌，掌指关节屈曲80°，各指间关节伸直，压力以患者指尖感觉灵敏，不发绀，不肿胀为宜；创面愈合后，佩带弹力手套，以不影响指尖末梢血运为准，注意指间部位与手套紧贴，同时按照患者手部肿胀消退情况随时调整手套压力大小，佩戴期间保持皮肤清洁，定期清洗或更换弹力手套，佩戴至瘢痕成熟软化，不在发生增生。（3）创面愈合1周后，患者以被动活动为主，进行关节连续被动运动，并配合专业手法训练；第2周主被动相结合，除上述训练外，增加橡皮筋手指练习与日常活动能力训练（包括穿衣、进食、抓握床栏及像皮球、洗漱等）；第3周以主动运动为主，结合第1、2周的运动，再配以手指肌力训练（包括拇指向掌弯曲，指关节、指掌关节屈伸，手掌平放，于五指并拢及分开后分别用拇指指尖触及其余四指的每个指尖，拇指腹与其他指腹对掌、屈伸指、全指对掌功能训练等；同时配以握力器等简单器械进行训练）；第4周为主动运动，结合第2、3周运动，再配合手功能组合训练箱训练，以循序渐进的方法，在患者可承受的范围内，尽可能的增加关节活动幅度；每周的训练每次30-60 min，2-3次/次。（4）出院后，指导患者继续进行手部功能锻炼及康复治疗，同时护理人员需对患者进行定期随访，询问其功能锻炼及养护情况，以便了解其恢复情况，针对患者具体情况，及时调整或修改治疗方案，并纠正不良生活习惯及不正确的功能锻炼方式，加强患者家属进行监督作用。

1.3 观察指标

（1）采用美国手外科学会推荐的手指关节总活动度（TAM）评定方法评估患者手指屈伸功能，主要以伤指掌指关节（MP）、近位指间关节（PIP）、远位指间关节（DIP）关节活动度的总和与健侧或正常指比较，正常为优；TAM＞健侧的75%为良；TAM＞健侧的50%为可；TAM＜健侧的50%为差。（2）采用瑞典Sollerman提出的评定手完成20种日常生活活动功能的能力的评定方法，包括从钱包拿出硬币，拾起硬币并放入钱包，将钥匙插入锁中，开、闭拉链，扣上四颗扣子，戴上手套，用笔写字等20项内容，观察患者完成这20项试验所用的时间，每项评分为0-4分，总分80分，分数越高说明患者手活动能力越好。（3）评估患者皮肤恢复情况，包括皮肤弹性、色泽、瘢痕硬度、高度、触痛、痒等，分数越低说明皮肤恢复情况越好。（4）采用Barthel指数评定患者日常生活活动能力，关节活动正常，无需整形手术，恢复正常工作为优；可半握拳，生活能自理，指腹与掌横纹距离小于2 cm，且通过手术可达到优者为良；手部活动范围增加大于10°，生活需协助者为一般；手部畸形或关节脱位，出现严重功能障碍，生活不能自理者为差。（5）统计患者术后并发症发生情况，主要有创面渗血、创面脓毒症、应激性溃疡等。

2 结果

2.1 患者术后恢复情况

患者TAM评估中优12例，良23例，可14例，差5例，总优良率90.74%；手日常生活活动总分为（70.31±3.52）分；患者皮肤恢复评分总分为（3.73±0.84）分；Barthel指数评估中优10例，良21例，一般15例，差8例，总优良率为85.19%；护理后患者有1例创面渗血，1例应激性溃疡，总并发症发生率为3.70%。

3 讨论

目前对烧伤干预一般以早期救治及创面修复为主，对后期的康复治疗重视度不够，在一定程度伤阻碍了烧伤康复的发展[5-6]。烧伤康复治疗中需坚持从受伤开始并贯穿始终的干预原则，制定全面综合的干预措施，帮助患者提高生活自理能力、降低烧伤应激、增强社会对的患者的支持程度，促进其手部关节活动度和握力的恢复，减少出院后患者手部畸形的发生，促进患者早日重返社会[7-8]。

患者烧伤后有较多因素会影响创面愈合情况，从而导致其创面形成瘢痕，过往大多是烧伤创面治愈后再进行康复干预，但仍无法避免瘢痕形成，近期研究发现，烧伤后即开始干预，并进行局部功能锻炼、主被动训练、合理使用支具等可在较大程度伤预防瘢痕的增生和功能障碍[9-11]。本研究所用压力疗法通过物理作用将瘢痕压平，抑制瘢痕增生，同时通过压迫降低了瘢痕中毛细血管的血液流量，使之缺氧，降低新陈代谢，以达到减少瘢痕的目的[12]。早期对患者进行功能锻炼可防止关节长期固定所致的功能障碍，有利于其手指总活动度的恢复，可防止关节僵直及挛缩畸形；通过局部按摩及压力疗法可促进静脉血回流，帮助患者减轻疼痛、瘙痒等不适症状，提高患者的治疗依从性[13-14]。此外主动运动可预防制动引起的形态、生物力学等特性的改变，促进细胞修复，增加胶原间的润滑作用，减少关节周围结缔组织粘连，避免手指关节的僵硬[15]。本研究本研究结果显示，手部深度烧伤患者术后进行康复护理可降低瘢痕的形成，改善术区美观度，促进手部功能恢复，减少并发症的发生。

术后半个月时预防挛缩、僵硬的重要治疗时期，这时创面已愈合，局部炎症已消失，开始功能锻炼可事半功倍。锻炼初期由于患者关节僵硬，每次锻炼需缓慢进行，力度要柔和，尽力使关节活动达到最大范围。同时患者肢体位置一定要放正，以防因位置或姿势不当而扭曲患肢而增加其痛感，若患者疼痛加剧，动作需放缓放轻，尤其对于烧伤后引起的指甲较厚的突起状畸形，被动活动时需特别注意，以免造成疼痛。此外每个不能活动的关节在进行被动活动时，每天至少要进行3次，每次至少3遍，待患者疼痛减轻后再由被动运动逐渐转为主动运动，以逐步地恢复其手部功能。在伸屈锻炼时，应分开练习，先轻轻牵拉手指，拉开关节囊，再缓慢的屈曲关节达到最大限度，停留一定时间后，再轻轻的放松，这样可减轻患者疼痛，以提高其治疗效果。在功能锻炼的过程中医护人员应指导和鼓励患者坚持锻炼，增强其恢复生活和劳动能力的信心，还要向患者及家属说明坚持功能锻炼的重要性，指导患者及其家属掌握正确的锻炼方法与注意事项，督促其尽早开始锻炼，对于恢复较好出院的患者，需定期进行电话随访，提醒患者继续坚持治疗，并定期复查，根据患者的恢复程度，及时有效的维持、调整或修改治疗方案，纠正不正确的功能锻炼及生活习惯，另外通过方法康复指导手册及康复进度表，使患者出院后的功能锻炼有据可依，以保证康复效果。

综上所述，手部深度烧伤患者术后进行全面、整体的康复护理治疗，可降低瘢痕的形成，改善术区美观度，促进手部功能恢，减少并发症的发生，提高患者生活质量，值得临床推广应用。