程序化护理在烧伤整形患者脱细胞异体真皮移植术围术期的实践体会

李荆霞，陆丽萍

（1.福建医科大学附属第二医院，福建 泉州， 362000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院，福建 泉州，362000）

重度烧伤创面在愈合后往往会遗留瘢痕增生，对患者外形美观以及相关功能造成很大影响。通常应用患者自体全层或者中厚断层皮片进行移植修复，但因取皮区易出现继发性瘢痕增生，增加患者痛苦；同时，大面积重度烧伤患者又因自体供皮不足影响修复，是现阶段烧伤整形外科主要难题[1]。人体的真皮组织主要是胶原，可使皮肤紧致、有弹性，对于重度烧伤患者真皮组织采用脱细胞异体真皮移植可有效弥补既往治疗的不足，实现良好整形效果，但手术操作繁琐，需配合规范、系统的护理，以确保手术安全性和有效性[2]。本文对我院烧伤整形患者脱细胞异体真皮移植术围术期开展程序化护理进行回顾性研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集并整理2018年1月～2019年9月我院收治的85例烧伤整形患者临床资料开展回顾性研究。本组患者均为重度烧伤，年龄＞18岁，无意识障碍，满足真皮移植术适应证，对治疗及护理能良好配合。排除肝肾功能不全、严重感染及免疫系疾病，无凝血机制障碍。其中，男患者49例，女患者36例；23～61岁，平均（39.1±2.6）岁；烧伤分级[3]：II级45例，III级40例；烧伤原因：火焰烧伤62例，强碱烧伤10例，电烧伤13例。

1.2 方 法

本组患者均行脱细胞异体真皮移植术，具体操作：先备好脱细胞异体真皮基质，切取同种异体全厚皮质，厚度控制在0.4mm左右，把切取好的皮质置于制网机上制成细网状，然后去除表皮，在此过程中可联用高渗盐水和去污法处理，再结合酶消化法洗脱真皮内各种细胞成分，最后用戊二醛交联，进行冷冻干燥处理。术前30min水化冷冻真皮基质，开展手术。术前对创面常规处理，对烧伤位坏死组织进行一次性清理，止血后用过氧化氢溶液、碘伏液及0.9%氯化钠溶液充分清洗创面，用碘伏纱布对移植区湿润敷贴30min，然后把备好皮质糙面向下和边缘对齐之后，平整抻开覆盖在移植区，稍微调整，不得过分抻拉，避免有气泡、褶皱等，再缝合固定，术毕。术后遵医嘱应用抗生素和局部抗感染药物，根据患者实际情况给予营养支持。

1.3 护 理

本组患者在围术期实施程序化护理，具体实施：（1）建立护理小组，根据手术组建由1名科室医生、1名病房责任护士及2名手术室护士构成的护理小组。均接受统一培训，邀请临床经验丰富的护理专家现场讲解，主要包括程序化护理理论知识、临床优势、操作流程及方法等，以高小组护理人员对程序化护理的认知，考核合格方可上岗。（2）护理流程制定及实施，依照脱细胞异体真皮移植术需要，结合患者实际情况制定规范的护理流程，并严格实施。术前：a.心理疏导，术前3d每日对患者常规访视，系统评估患者心理状态，了解不良心理产生原因，进行针对性疏导干预，比如因担心美观效果而焦虑，应向患者说明手术预期效果，并强调手术重要性，尽量消除其焦虑点，让患者保持良好心态。b.术前宣教，在术前1d由责任护士向患者及其家属进行宣教，通过视频、微信图片等方式讲解真皮移植术，并通过实物介绍手术步骤和配合点，让患者更好配合；c.手术准备，一方面责任护士要严格按照手术流程配合医生进行备皮；另一方面，需由1名护士专门负责准备手术所需物品，确保无遗漏，可正常使用。此外，遵医嘱做好营养支持。术中：a.在患者送入手术室前，手术室护士先调节好室内温度（24℃）和湿度（55%～60%），以患者感到舒适为宜；b.由1名护士核对患者手术信息，并做好患者心理评估，做好干预，通过言语、肢体语言给予患者鼓励；c.术中配合真皮移植操作，发挥好个人专业优势，配合医生操作；同时，严密监测术中患者生命体征变化，并做好保暖工作，尽量减少身体暴露，以免术中出现低体温。如创面清创渗血较多，巡回护士密切注意患者病情变化，评估出血量；遵医嘱调整输液速度。术后：a.常规护理，手术全面结束后将患者送回病房，去枕平卧6h，将其头部偏往一侧，以免发生舌后坠、误吸等，同时要做好保暖护理，以免受凉，保持病房安静。给予患者持续低流量吸氧，预防麻醉反应发生，促进人工气腹残留CO2排出。病房护士密切监测患者血压、脉搏、心率等体征变化，加强心电监护，出现异常及时报告处理。b.疼痛护理，因切取供皮后会对局部神经造成较大损伤，术后会出现剧烈疼痛。可能是阵发性，有明显灼烧感，如创面局部疼痛，可遵医嘱应用适量止痛药。如有灼烧感，则可撕起外层敷料，使敷料半暴露。创面可用凡士林纱布敷盖，可放置多层，以免敷料渗湿，避免疼痛。c.并发症预防，术后不得让患者翻身，嘱病人做深呼吸、咳嗽，特别是吸入雾化吸入时，以预防肺部感染，全身麻醉术后6h内不予雾化，在下肢未植皮部位垫无菌棉垫后，托起患者的一侧下肢进行小范围被动活动，遵医嘱预防性注射低分子肝素；d营养支持，术后鼓励患者早进食，给予高热量，高蛋白，易消化、清淡易消化食物，如蛋类，鱼类，肉类等，注意补充富含维生素和蛋白质的食物。对于不同烧伤程度患者，给予针对营养支持。（3）制定预期目标，根据患者身体情况及护理诊断结果制定针对性计划，需突出重点、分清主次、条理清晰，要求护理人员按计划执行。计划实施中，遵循“个性差异”原则[4]，契合实际分阶段制定预期小目标。（4）围术期强化患者信息收集，注意新问题总结及患者情况动态评估，在实践中不断灵活调整，及时对护理计划进行修正。新问题出现后主动与患者及家属沟通，注意听取其合理建议制定治疗方案，提高患者对护理工作的认同感。（5）护理评价，有计划、系统地将患者健康情况与预期护理目标进行比较[3]。

1.4 观察指标

在术后应用PANAS量表评测围术期患者的心理状态[5]，在术前1d、术前2h及术后1d各评测一次，计算平均分，包括惧怕、紧张、易怒、害羞、坐立不安、害怕等方面，共10项，每项1～5分，总分10～50分，评分越高表示心理状态越差。同时，应用疼痛视觉模拟法（VAS）评测术后疼痛度，0～10分，评分越高表示越严重；观察术后并发症发生情况，并掌握术后住院时间。

1.5 效果评价

根据患者术前、术后6个月后的植皮区色素面积变化、颜色减退程度等进行美观效果判定，并和自身肤色比较[6-7]。具体标准：（1）显效，移植区色素面积、程度降低≥60.0%，且术区肤色和正常皮肤、周围皮肤颜色接近；（2）好转：术区色素中度消退，且色素面积、程度均降低30.0%～60.0%，但和正常肤色有所差异；（3）无效：护理后手臂色素降低、消退＜30.0%，术区皮肤颜色和护理前无显著变化。

2 结果

本组85例患者手术均取得成功；通过评测，围术期PANAS评分为（35.30±2.15）分，术后VAS评分为（2.86±0.44）分，术后住院时间为（9.24±1.23）d。术后出现2例应激性溃疡，2例创面渗血，发生率为2.58%，均得到有效处理后好转，未出现其他并发症。术后进行6个月随访，无失访病例，对移植皮区美观效果评价，显效63例，好转19例，无效3例，总有效率为96.47%（82/85）。

3 讨论

烧伤整形关键是清除创面，促进愈合，减少致残发生。真皮植皮术是严重烧伤患者最为常见的一项整形修复术，有着促进创面愈合、缓解患者疼痛等作用。治疗初期先要考虑受损功能康复，如烧伤位较大，经临床治疗后往往易出现广泛瘢痕组织增生，致相关部位功能发生瘢痕挛缩畸形，患者自身可用的组织与皮源受限性高，并因人体表皮组织数量及面积有限，不能应用传统方法对烧伤患者后续整形治疗[8-9]。脱细胞异体真皮基质是烧伤整形术为烧伤真皮修复治疗提供了极为理想代替物，可不用自患者自体取组织或者真皮而将供皮与供瓣区出现瘢痕问题解决[10]。但为确保手术安全顺利进行，须配合积极、全面护理干预。

程序化护理是一种科学、高效的新护理模式，通过将护理系统化、规范化，实现护理工作效率和质量的提高。自临床提出后被应用到多个临床护理中，经实践证实效果显著[11-12]。相比常规护理对照组，程序化护理有着显著的计划性、目的性、规范性，所指定的护理措施都是建立在临床实践和循证支持基础上，针对临床治疗实际开展，能保证护理工作有效运行，提升护理效率和质量[13]。同时，程序化护理以小组为形式，组长肩负护理监督和质量监控工作，通过平日护理流程查看、护士工作汇报，及时掌握临床护理的最新动态不断，改进护理程序，并邀请科室医生协助培训，不断提高科室护士的护理能力。本研究中，85例患者的脱细胞异体真皮移植术围术期均实施程序化护理，在围术期PANAS评分、术后VAS评分均较低，相关其他常规护理研究报道要低[14-15]；同时并发症发生率更低；术后随访探究组患者植皮区美观总有效率达到96.47%，表明程序化护理可有助于改善预后，提高整形效果。但笔者要指出的是，程序化护理开展关键是做好相应病症治疗的循证支持，同时要加强科室护士培训，提高护理人员对程序化护理的认识。

综上而言，在烧伤整形患者实施脱细胞异体真皮移植术围术期实施程序化护理，能有效改善患者负性情绪，减轻术后疼痛，减少并发症发生，且能缩短术后住院时间，提高手术效果，值得临床实践。

当前，临床日益重视整体医疗，护理作为重要组成，在临床诊疗中发挥重大作用。通过对本组烧伤整形患者实施脱细胞异体真皮移植术围术期护理回顾，可知程序化护理有利于及时了解各项护理工作开展情况，护理组长通过及时了解和指导护理工作，能针对性地解决护理问题；同时，根据患者的治疗需要，制定针对性护理，安排合适护士，以便更好地有效地完成当班护理工作，为患者提供优质的服务，提高了护理质量。