正颌与正畸联合矫治术治疗牙颌面畸形的护理研究

张 丹，李 婧，刘玉荣

（河南理工大学第一附属医院骨一科/焦作市第二人民医院，河南 焦作，454000）

牙颌面畸形是由于先天发育因素或后天环境导致的颌骨体积、位置及咬合关系异常，不但影响了患者的面貌，严重者可影响患者咀嚼功能[1,2]。目前牙颌面畸形可通过正颌与正畸联合矫治术平衡咬合关系，通过纠正牙列及面部导向达到改善外观的效果[3]。但是由于口腔颌面解剖复杂，联合矫治不但需要具备良好的医疗技术，还需要患者密切配合，术前、术中及术后的优质护理也是保证矫治效果的关键[4,5]。我们应用正颌与正畸联合矫治技术对我院47例牙颌面畸形患者进行矫治，效果良好，现报告如下：

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2017年11月至2018年10月间在我院就诊的牙颌面畸形患者47例，全部患者包括男25例，女22例，年龄15-33岁，平均年龄为（24.6±6.3）岁。排除合并伤口感染患者，排除面部骨折患者，排除理解力低下不能配合者。其中下颌前突16例，偏颌畸形11例，下颌后缩9例，双颌前突6例，小颌畸形4例，开颌畸形1例。所有患者首先行术前正畸，然后根据情况选择合适的手术矫治方式，麻醉方式为全身麻醉，术后再次行正畸矫治。

1.2 护理方法

1.2.1 术前指导及心理护理牙颌面畸形患者因外貌问题往往存在焦虑自卑情绪，生活及工作中承受巨大的心理压力，部分患者因特殊容貌很难融入社会造成社交障碍，并且可能会发展为特殊人格。所以护理人员要重视患者出现的心理问题，详细介绍正颌与正畸矫治术的优势，消除患者疑虑并争取患者配合提高治疗依从性。护理人员要对患者进行详尽的术前谈话，随时解答患者提出的问题，介绍正颌与正畸联合矫治的疑难病例及成功病例，让患者树立治疗信心。由于整个矫治周期较长，需要让患者提前做好心理准备，术后6-8周的颌间牵引及佩戴矫治器会影响患者饮食及言语暂时性障碍，应鼓励患者坚持及配合治疗，适应新的生活方式，部分严重发音困难的患者可使用纸笔进行沟通。为了预防手术并发症的发生应提前锻炼患者的呼吸功能，既往吸烟的患者要指导戒烟以减少呼吸道反应，训练患者进行正确的深呼吸运动，每天进行3次，每次5-10分钟。指导患者正确咳嗽及排痰方式以预防术后出现痰液排出不畅。

1.2.2 术前准备及正畸术前常规行头部及口腔X线片检查，了解患者咬合关系及畸形程度，利用计算机三维成像技术建立口腔模型，分析牙列及牙弓数据以指导正确设计手术模型，通过进行计算评估截骨的位置，制定综合矫治方案[6,7]。术前正畸是通过让患者佩戴矫治器达到稳定上下颌牙弓，部分纠正咬合关系的目的。佩戴矫治器期间不可咬过硬物体以免出现受力不均匀而发生牙齿松动，避免食用冷热食物以免刺激牙髓产生不适，指导患者进行正确的刷牙，建议使用细毛牙刷和细颗粒牙膏，刷牙时注意动作轻柔，沿弓丝方向确保用力均匀，避免用力过度损坏矫治器托槽。注意指导患者每日进行矫治器清洁和检查，术前正畸结束后待患者牙周组织恢复正常后可进行下一步操作。手术前完善患者的各项生化、心电图、胸片检查，术前1天备皮，清理面部胡须，完善口腔清理和消毒工作，常规术前禁食水，留置导尿管及胃管。对于部分严重紧张焦虑的患者可在麻醉前口服10mg地西泮进行镇静。术前留取患者面部正位及侧位照片以方便与矫治后进行对比。

1.2.3 术中护理由于正颌手术时间较长，护理人员要与医师密切配合，尽量缩短手术时间，术中密切观察患者生命体征变化，若患者出现紫绀、呼吸浅慢及血氧饱和度下降应及时汇报医师，必要时暂停手术采用高流量吸氧缓解缺氧症状。及时使用吸引器吸取患者口腔分泌物避免出现误吸情况。术中观察患者瞳孔、咳嗽及吞咽反射，注意颌面部软组织是否发生出血及水肿，确保手术安全进行[8]。

1.2.4 呼吸道护理正颌手术需要全麻气管插管，由于插管时间较长，部分患者可能会出现喉头水肿及痉挛，术中口腔分泌物如果不及时清理还可能发生误吸，因此应特别加强患者术后呼吸道护理。术后72小时内为呼吸道梗阻发生的高危时间段，因此护理人员要保持患者呼吸道通畅，持续低流量吸氧（氧流量3L/min）预防出现低氧血症，及时吸痰预防痰液堵塞呼吸道，必要时使用布地奈德及糜蛋白酶雾化吸入稀释痰液促进痰液排出[9,10]。术后适当应用糖皮质激素减轻喉部水肿，酌情使用止血药预防术后出血。由于部分患者面颈部水肿比较严重而影响呼吸，应行气管切开术避免发生窒息危险。对于气管插管的患者要注意保持头部后仰体位预防套管对呼吸道的刺激，注意检查插管气囊有无漏气，避免套管脱出，每4小时进行一次气囊放气和充气操作，检查插管的深度，导管口要覆盖湿纱布预防气管干燥。

1.2.5 口腔护理由于正颌手术后常规颌间固定影响患者张口功能，而且术后口腔内的结扎丝及橡皮圈影响了口腔清洁功能，特别是对于植骨的患者，口腔护理更为必要。因此术后1周内护理人员要常规对患者进行口腔冲洗，用口镜进行支撑，首先用20ml注射器沿牙龈沟及齿间隙进行冲洗，注意结扎丝及橡皮圈周围的冲洗，确保冲洗无死角，操作时动作轻柔避免碰触患者伤口引起疼痛，避免牵拉口角用力过大使口角开裂，让患者含住冲洗液数秒并左右摇头使液体与口腔充分附着，冲洗过程中同时用吸引器吸取患者口腔内的液体，每天冲洗3-4次。患者口角可涂抹抗生素软膏预防口角开裂及感染。

1.2.6 术后肿胀及出血护理由于颌面部血管较为丰富，正颌手术通过截骨、植骨及移骨等操作增加了出血量，术后容易出现肿胀及出血情况。因此术后及时使用冰袋冷敷患处可使血管发生收缩达到止血消肿的效果。检查伤口是否压力过大，出血程度较轻可予以局部包扎，如果出现咽旁间隙等部位的大出血应及时汇报，配合医生采取填塞止血或手术止血[11]。鼻腔渗血患者可适当使用麻黄碱进行滴鼻，通过收缩鼻腔毛细血管进行止血。

1.2.7 营养护理由于患者经正颌手术后张口困难，切口及牵引引起疼痛不适，进食受到不同程度的影响，术后可对患者进行鼻饲饮食配合静脉营养支持，鼻饲注意添加高蛋白高热量食物，静脉输液注意补充电解质维持患者体内营养平衡。拆线后患者可先进流质饮食，练习张口适应疼痛，逐渐过渡到半流质饮食，注意咀嚼时双侧咬肌及颞肌同时用力，避免受力不均匀，最后患者可进普通饮食，注意不可咬过硬食物。

1.2.8 术后正畸术后正畸的目的是保持牙颌关系，通过佩戴保持器并精细调整牙列关系，避免术后咀嚼肌牵拉引起的不稳定状态，确保正颌效果有效持续。患者佩戴保持器一般在术后3个月进行，此时患者咀嚼功能已基本恢复，通过保持器矫治进一步促进肌肉软组织愈合并协调口腔各关节及肌肉的平衡[12]。叮嘱患者定期复查，根据患者实际情况选择佩戴保持器的时间并及时调整矫治方案。

1.2.9 康复指导要加强术后患者面部肌肉的功能锻炼，由于正颌手术改变了患者的颌骨的三维空间，患者需要时间建立新的口腔力学平衡关系。术后首先逐步练习张口，开始可先进行被动张口训练，逐步实行主动张口训练并逐渐延长张口时间，注意刚开始练习时患者可能会出现疼痛不适，护理人员要告知患者张口训练的必要性，争取患者的配合。然后进行咀嚼功能锻炼，逐步增加咬合力量锻炼咀嚼肌肉。出院前告知患者相关注意事项及复诊时间，做好出院随访工作。

1.3 评价标准

显效：面部容貌恢复与常人无异，咬合力达到正常值，上下颌对应关系良好，咀嚼功能正常；有效：面部容貌基本正常，不影响正常生活，咬合力基本达到正常值，上下颌对应关系基本正常，不影响正常进食；无效：面部容貌与治疗前差异不明显，咬合力弱，上下颌位置不对应。有效率=（显效数+有效数）/总人数×100%。并发症主要观察有无伤口感染、出血、呼吸不畅及呼吸道感染等。

2 结果

2.1 疗效分析

47例患者均顺利完成正颌与正畸联合矫治术，平均拆线时间为（7.32±1.57）天，住院时间平均为（7.86±1.62）天，术后出现伤口出血1例，经止血处理后痊愈，未发生伤口感染、喉头水肿、呼吸道感染及梗阻等并发症。疗效评价为显效30例（占63.8%），有效15例（占34.0%），无效2例（占4.2%），总有效率达95.7%。

2.2 典型病例

患者田某，女，22岁，偏颌畸形，既往在多家医院行正颌矫治效果均不理想，于2018年6月3日就诊于我院，经头部及口腔X线片检查证实为偏颌畸形，我们利用计算机软件建立口腔模型，制定矫治方案，通过术前正畸、正颌手术及术后正畸，配合合理的护理措施，患者偏颌畸形得到纠正，未出现手术并发症，面部容貌恢复与常人无异，恢复生活信心，并且咬合力达到正常，上下颌对应关系良好，咀嚼功能恢复正常。

3 讨论

牙颌面畸形是口腔科常见病症，不但影响患者美观，而且造成患者咀嚼功能障碍。目前正颌与正畸联合矫治术技术逐步成熟，在牙颌面畸形的美容修复中发挥着越来越重要的作用，但是正颌手术由于时间较长，截骨移骨等操作造成术中创伤较大，出血量多[11,13]。如何确保手术安全，降低并发症并达到理想的矫治效果成为医护人员共同的目标。本研究通过术前护理、术中护理、术后护理及康复指导达到了理想的矫治效果。术前指导及心理护理的目的是减轻患者紧张情绪及心理压力，通过详细介绍正颌与正畸矫治术的优势，增加患者治疗信心。由于矫治周期较长增加了护理难度，护理人员要让患者做好长期适应的心理准备，提高患者依从性。通过建立口腔模型，设计手术路线及方式及制定矫治方案提高了矫治成功率[6,14]。术前正畸通过纠正咬合关系进一步降低了正颌手术难度，保证手术的顺利开展。术中护理的要点是观察患者生命体征及增加医护的配合默契度，观察患者生命体征是确保手术安全进行的关键，而良好的医护配合需要熟练精细的专业技能，因此我们通过定期培训掌握本专业的护理操作增加技能熟练度，从而进一步缩短了手术时间。术后护理最重要的是呼吸道护理，采取预防喉头水肿及痉挛的措施，加强气管插管套管的护理，保持患者呼吸道通畅，及时吸痰促进痰液排出。加强口腔护理是预防术后口腔感染的重要途径，通过常规对患者进行口腔冲洗清理了食物残渣及细菌，避免伤口感染。术后及时使用冰袋冷敷避免了颜面水肿及伤口出血。术后正畸进一步稳定了牙颌关系，同时加强术后患者面部肌肉的功能锻炼改善了患者张口及咬合能力[4,15]。

本研究显示正颌与正畸联合矫治术在治疗牙颌面畸形中达到了预期效果，通过实施完善的护理措施，大部分患者面部容貌明显恢复，咬合力功能完善，上下颌对应关系良好，咀嚼功能恢复正常，治疗总有效率达95.7%。同时患者均顺利完成联合矫治，依从性良好，术后仅出现伤口出血1例，未发生其他并发症，提示正颌与正畸联合矫治术不但达到预期的美容效果，而且并发症控制良好。总之，合理的护理措施在正颌与正畸联合矫治术实施中作用明显，通过医护配合确保了手术的顺利进行，提高矫治效果，改善了患者预后并预防病情的复发。