导管消融治疗心房颤动伴心力衰竭的新进展

卫越 吴立群

心房颤动(简称房颤)与心力衰竭(简称心衰)均是常见心脏疾病，两者常合并出现且预后较差。通过传统药物对房颤伴心衰患者进行节律控制通常效果不佳，且不改善远期预后。而近年来多项研究显示，导管消融在治疗房颤伴心衰中的表现明显优于传统药物。笔者就导管消融治疗房颤在房颤合并心衰患者中的进展展开论述。

1 房颤伴心衰的流行病学及病理生理学

房颤是临床上最为常见的持续性心律失常，流行病学研究显示，全球约有3 300万人患有房颤[1]，在我国约有900万房颤患者[2]。心衰是大部分心脏疾病的最终转归，研究显示全球共有4 000万心衰患者[3]，据预测至2030年，仅美国心衰的罹患人数约为800万[4]。房颤和心衰在临床上常合并出现，一项流行病学研究发现，37%的新发房颤患者合并心衰，而57%的新发心衰患者合并房颤，提示两者间存在密切关系[5]。相比不伴心衰的房颤，房颤伴心衰通常可引起更高的卒中风险、死亡率及病残率，严重影响生活质量，增加公共卫生支出。

房颤与心衰在发病机制上密切相关。两者拥有许多相同的危险因素，包括高龄、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟、肥胖、肾功能损害，睡眠呼吸暂停综合征等[6]。房颤时心房收缩功能丧失、心室充盈减少、心室率增加，触发交感神经兴奋及肾素-血管紧张素-醛固酮等体液调节机制的激活，进而降低左室射血分数(LVEF)、减少心肌灌注，最终诱发心衰的发生。另一方面，心衰可通过心房牵拉扩张、神经-体液调节、心肌细胞钙超载、心房电生理重构及结构重构等机制，引起房颤的发生及维持。两者在病理生理学机制上互为因果，形成恶性循环，导致疾病的恶化及预后不良[7]。

2 国内外指南中针对房颤伴心衰治疗的推荐

目前最新版本的欧洲心脏病学会(ESC)指南及美国心脏协会(AHA)指南中均未就房颤伴心衰患者的治疗策略做出明确说明，笼统而言即在针对心功能正常的房颤的治疗上附加心衰药物治疗[8-9]。其中，维持窦性心律(简称窦律)和控制心室率治疗被认为治疗效果相似，而在控制心室率治疗下房颤症状仍无改善或是房颤诱发心动过速心肌病引起心衰的患者中推荐维持窦律治疗。在房颤伴有左室射血分数(LVEF)降低的心衰的治疗中，ESC指南中仅推荐胺碘酮用于节律控制，AHA指南中仅推荐胺碘酮及多非利特[8-9]。在国内指南中，针对心衰合并房颤，评估活动时房颤心室率情况并调节药物治疗方案为I类推荐，而在心室率不达标及房颤诱发心动过速心肌病的情况下通过药物或导管消融进行节律控制为IIa类推荐[10]。由此可见，目前国内外指南中传统药物进行节律或心率控制是房颤伴心衰的一线治疗方案，导管消融作为药物治疗无效的二线治疗方案。

然而，使用传统药物对房颤合并心衰进行节律控制能减少房颤负荷，但对远期预后无改善。DIAMOND-CHF[11]是一项关于药物进行节律控制的随机对照研究，共纳入391例房颤伴LVEF降低心衰的患者(随机分入多非利特组及安慰剂组)。在接受治疗1年后，多非利特组维持窦性的患者比例显著高于安慰剂组(61% vs 33%)，然而多非利特并未改善患者的总死亡率(41% vs 42%)。值得注意的是，多非利特组中出现尖端扭转型室性心动过速共计25例(3%)。AF-CHF[12]是一项旨在对比使用药物进行节律控制及心率控制的研究，共计纳入1 376例LVEF低于0.35的房颤患者，随机分入节律控制组(主要通过胺碘酮及电复律)或是心率控制组。在平均随访47个月后，节律控制组中患者房颤负荷显著低于心率控制组，而在总死亡率、心因性死亡率及心衰恶化程度上两组并无显著差异。以上结果均表明，传统药物进行节律控制能减少房颤负荷，然而对心衰恶化、死亡等总体预后无明显改善。此外，药物副作用可能抵消维持窦律所带来的获益，进一步恶化患者预后。

3 导管消融治疗房颤伴心衰渐露锋芒

导管消融治疗房颤的有效性及安全性已被广泛认知，在国内外房颤指南中的地位也不断被提高，并在临床工作被广泛应用[13-14]。对于房颤合并心衰患者，导管消融治疗房颤能显著减少房颤负荷，改善LVEF及患者生活质量。早期探索性研究表明，射频消融治疗伴左室收缩功能不全的房颤(平均LVEF 0.23～0.42)术后成功率均大于50%，且绝大部分接受消融的患者术后LVEF较术前有显著改善(增加8.2%至21%)[15-25]。其中，CAMTAF[24]和ARC-HF[25]两项研究对比导管消融与药物控制心率对持续性房颤伴心衰患者的疗效，结果提示相比药物控制心率治疗，导管消融治疗可更有效地维持窦律并且增加LVEF，在此基础上改善心衰症状及运动耐量，提高患者生存质量。PABA-CHF[20]则将导管消融与房室结消融联合双心室起搏在症状性、药物治疗无效的房颤伴心衰患者(LVEF≤0.40，NYHA Ⅱ～Ⅲ级)中的疗效进行对比。结果显示导管消融在射血分数，6 min步行实验，生活质量方面均优于房室结消融联合双心室起搏。其潜在的原因是：①导管消融较药物更能减少房颤负荷，窦律维持比例更高；②药物通过维持窦律的获益可能被其副作用抵消[26]。然而，上述研究样本量偏小(消融患者例数均小于100)，一半以上研究随访时间不足1年，尚不能完全说明导管消融治疗房颤伴心衰的有效性；同时，由于随访时间较短，导管消融对房颤伴心衰患者的死亡率、病残率及心衰恶化所致住院率在上述研究中均未有报道。

4 导管消融治疗房颤伴心衰再添新依据

近年来，关于导管消融治疗左室收缩功能不全的房颤的大型临床试验不断开展，关注的焦点是死亡率及心衰进展等远期预后指标。AATAC[27]是一项该多中心、随机对照研究，共纳入203例持续性房颤合并植入器械的心衰患者(双腔ICD或CRT-D)，1∶1随机分入胺碘酮组及消融组。基线情况显示，两组患者LVEF为0.29～0.30，6 min步行距离(6MWD)为348～350米。经过2年的随访，消融组患者窦律维持率显著高于胺碘酮组(70% vs 34%)，且多因素回归分析提示胺碘酮组较导管治疗组更易复发房颤。此外，消融组在死亡率 (8% vs 18%)、非计划性入院率 (31% vs 57%)、LVEF改善(+8.3% vs +5.0%)、6 min步行实验改善(+19 vs +6)均显著优于胺碘酮组。研究过程中，7例(6.9%)胺碘酮组患者出现严重药物并发症，3例(2.9%)消融组患者出现术后并发症，但无手术相关死亡。该研究提示消融可显著降低房颤负荷，改善预后，且具有良好的安全性。

最新发表于新英格兰医学杂志的CASTLE-AF研究[28]进一步证实导管消融对房颤及心衰远期预后的改善。该研究是目前最大规模、随访时间最长的多中心随机对照研究，首次以全因死亡及心衰恶化所致的非计划住院的复合事件为一级终点，共纳入363例对至少一种抗心律失常药物不耐受、LVEF<0.35、NYHA分级≥Ⅱ级且植入ICD/CRT-D的阵发性或持续性房颤患者，其中184例入选药物组进行节律/频率控制，179例入组消融组。经过5年时间的随访，消融组一级终点事件发生率显著低于药物组(28.5% vs 44.6%)，其中消融组较药物组具有更低的全因死亡率(13.4% vs 25.0%)及心衰恶化所致的非计划住院率(20.7% vs 35.9%)。同时，消融组患者LVEF增加8.0%，窦律维持率为63.1%，而药物组LVEF无明显改善，窦律维持仅为23.7%。并发症方面，消融组出现3例心包积液(其中1例行心包穿刺治疗)，3例严重出血，无手术相关死亡。上述重量级研究证实，消融治疗房颤伴心衰能显著减少房颤负荷，改善心室功能，降低死亡率及心衰恶化的发生率，改善患者总体预后。

5 房颤伴心衰的消融策略

肺静脉隔离术(PVI)是所有类型房颤消融的基石；而针对持续性房颤，在PVI的基础上附加线性消融、复杂心房碎裂电位(CFAE)消融、转子消融、神经节消融等广泛消融的术式与单纯PVI相比所展现的优势尚未得到充分证实[29-32]。理论上，心衰中房颤的发生除触发机制外，基质改变可能起到重要的作用。然而，房颤伴心衰的消融策略尚未明确。既往荟萃分析发现，PVI与广泛消融(PVI±线性消融±CFAE消融)在治疗LVEF降低的房颤中远期成功率无明显差异[33]。近年来研究发现，肺静脉外触发灶可能是导致房颤复发的重要因素，消融肺静脉外触发灶对房颤伴心衰的患者具有明显降低房颤复发的作用[34]。在AATAC研究[27]，在肺静脉前庭隔离(PVAI)和左房后壁消融的基础上附加左房碎裂电位及肺静脉外触发灶经验性消融的患者较单纯行PVAI和左房后壁消融具有更高的远期成功率(79% vs 36%)，提示更广泛的消融策略可能具有改善房颤伴心衰患者的节律控制的优势。然而在CASTLE-AF 研究中，广泛消融策略相较于单纯PVI在房颤伴心衰患者的房颤复发率方面未展现明显优势[28]。综上，房颤伴心衰的优化消融策略仍有待大型的随机对照研究进一步明确。