带双侧颞浅动静脉的额颞部扩张皮瓣在面颈部大面积瘢痕挛缩修复中的应用

邵明辰,程鹏，崔彦魁

（焦作市第二人民医院，河南 焦作，456000）

面颈部瘢痕挛缩是烧伤常见的后遗症，其不但影响患者五官功能及颈部活动、造成容貌缺陷，还在一定程度上影响了患者的正常生活交际，对患者心理造成负担。面颈部瘢痕挛缩的修复不仅仅要考虑功能改善，还要尽量保证外貌的美观[1,2]。以颞浅动脉为血供来源的岛状皮瓣实施面部软组织缺损的修复具有色泽、质地相近，过渡自然等特点[3]。面颈部瘢痕挛缩其瘢痕面积往往较大，直接皮瓣修复有一定困难。本研究则回顾性分析了本院14例采用双侧颞浅动静脉的额颞部扩张皮瓣修复面颈部瘢痕挛缩患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者来自2010年1月～2018年12月我院收治的14例面颈部瘢痕挛缩患者，均为烧伤后瘢痕形成，其中男性13例，女性1例，年龄18～56岁，平均年龄27.6岁。手术至烧伤时间为12个月～10年，平均3.7年。所有患者瘢痕均累及面颈部，有不同程度的颏颈胸粘连，颈部活动受限明显。患者术前均签署知情同意书。

1.2 方 法

手术分三期进行。

1.2.1 皮肤扩张器置入患者取仰卧位。采用多普勒超声血流探测仪探查患者颞浅动脉额支和顶支的位置及走行。用亚甲蓝表计扩张器埋入位置及腔穴范围。前至眶上缘1cm，两侧至颞部发际线，男性患者设计后至头顶部位。全身麻醉后开始手术，于头顶部后缘标记线1cm 处做一长4～5cm，依次切开皮肤、皮下组织，剥离帽状腱膜层并用弯剪行钝性分离，分离至额部应在额肌下层分离；颞部分离则应在颞深筋膜与颞肌之间进行。分离边界至亚甲蓝标记范围。根据瘢痕松解后所需修复的缺损计算皮瓣面积，选择适当圆柱形皮肤扩张器。累及双侧患者额顶部置入1 枚400～600ml 圆柱形皮肤扩张器，两侧颞部各置入1 枚50～100mL 圆柱形皮肤扩张器。如颈部及以下瘢痕面积较大，可于颈胸部瘢痕边缘深筋膜浅层再埋入1～2 枚扩张器。放置负压引流装置，术后3～4d 拔除，9～11d 拆线后开始注水。每周1 次，每次注水量为扩张器容量10%～15%，如患者明显不适或由皮瓣发白，可延长注水间隔1 周，注水期4～5 个月，注水总量最多可达扩张器容量的两倍，达到理想容量后维持扩张1 个月。

1.2.2 皮瓣移植术前采用多普勒超声血管探测仪标记颞浅动脉额支及顶支，对多普勒超声显像效果不满意患者可行CT 血管造影。用亚甲蓝标记切取皮瓣范围，皮瓣蒂部包括颞浅动脉额支和部分顶支。手术采用全身麻醉，术按照术前设计切取皮瓣。根据术前患者发际线宽度，在扩张皮瓣上距眶上缘5～7cm 标记新的发际线，并于此处切开，将扩张器取出。于头顶部横行切开皮瓣，形成额颞部皮瓣，并用骨凿剔除周围增生的骨质及纤维结缔组织。额部皮瓣切取宽度以供区能够直接拉拢缝合为宜。皮瓣蒂部一般为2～3cm，用瘢痕皮肤覆盖固定，保护蒂部，如蒂部宽度达6～7cm 可形成皮管。充分松解面颈部瘢痕组织，使头部可以充分后仰。于舌骨水平横向切开挛缩的颈阔肌，分离至舌骨表面，形成新的颌颈角。皮瓣转移至缺损创面，如面积不足可以经胸部扩张皮瓣联合修复。供采用推行覆盖创面修复。术后供区及受区注意保暖，注意观察皮瓣血运，常规抗生素预防感染。

1.2.3 断蒂及皮瓣修整皮瓣转移术后3～4 周行断蒂术，断蒂前可行断蒂训练。根据蒂部周围瘢痕情况确定离断位置，去除颞部供区临时覆盖瘢痕皮肤，修整蒂部，将剩余蒂部复位缝合于颞部，鬓角缺失可实施重建术修复。术后1 个月可对皮瓣部分进行激光脱毛，每月1 次，一般4 次即可基本去除毛发。

2 结果

本组1 4 例患者，均顺利完成手术，皮瓣扩张时间5～6 个月，扩张皮瓣切取面积26cm×9cm～42cm×16cm，术后皮瓣全部存活。其中2例患者皮瓣移植术后发生皮瓣淤血情况，表现为暗紫色、明显肿胀，针刺放血、按摩后1周逐渐恢复正常。7例患者因皮瓣臃肿给予皮瓣修薄及脂肪去除。6例患者术后实施激光脱毛。随访6～12个月，皮瓣色泽、质地与面部皮肤相近，过渡自然，无明显臃肿。颌颈角约90°，颈部前屈、后伸、侧屈及旋转均较前明显改善，后伸接近正常。供区缝合切口隐蔽，瘢痕不明显，头部毛发正常生长。

3 讨 论

面颈部瘢痕一般面积较前，其修复以往多采用自体皮片移植，游离皮瓣移植修复。其中皮片移植近期效果好，无臃肿，但期色泽与邻近皮肤差异明显，不利于美观，且后期皮片挛缩，仍会限制颈部活动度[4]。游离皮瓣的存活条件苛刻，且组织一般较厚，外形臃肿，形态不自然，如欲改善，后期须行多次修薄手术[5]。皮肤软组织扩张术则是利用皮肤的扩张能力增加皮肤面积的外科技术，通过扩张可获得足够的符合外观特征的较薄皮瓣，从而满足大面积瘢痕的修复要求。

本研究设计额颞部扩张皮瓣以修复面颈部瘢痕挛缩。该皮瓣的主要血供来源于颞浅动脉以及其分出的额支和顶支[6]。颞浅动脉来源于颈外动脉，于下颌颈部分出，穿过腮腺体，从颧弓根部浅层出延伸至皮下，其位置表浅，走行于颞浅筋膜与皮下之间。颞浅筋膜一般于颧弓上方2～4cm发出分支，即额支和顶支，额支有进一步分出额顶支和额眶支，分别向后上方和前下方走形。颞浅静脉及其分支与颞浅动脉及其分支伴行，二者相距2cm，略粗于同名动脉[7]。颧弓水平，颞浅静脉位于颞浅动脉后方，越向上越越远，其末端注入下颌后静脉。

以颞浅动脉为供血来源皮瓣可以是多种形式的。候贺宪等[8]人以颞浅动脉额支岛状皮瓣联合颈部扩张皮瓣修复有下睑外翻、口角移位的面颊部瘢痕挛缩患者，切取面积最大13.0cm×6cm，最小10.0cm×3.0cm，术后皮瓣全部存活。李养群等[9]将颞浅血管植入颈部扩张皮瓣皮下，扩张3个月后，形成以颞浅血管为蒂的颈部预制皮瓣，获得皮瓣面积最大12cm×8cm，蒂长7～8cm，修复面部软组织缺损，效果良好。

以单侧颞浅血管为蒂的皮瓣面积不宜过大，有学者[10]在半侧颜面部瘢痕挛缩畸形的中应用额部扩张皮瓣直接修复后均出现明显的远端静脉回流障碍，而采用面动静脉和颞浅动静脉吻合后可保证皮瓣良好存活。本研究患者须修复颈部瘢痕，故不宜用该法修复，而采用了双侧颞浅血管为蒂的额颞部皮瓣进行修复。双蒂法在临床上已有实践。于晓波等[11]报道了采用双蒂额部扩张皮瓣修复颈部瘢痕挛缩畸形，其方法为在额部埋入300～400ml扩张器1枚，获得的皮瓣面积最大28cm×12cm，移植后颈部活动度明显改善。黄永新等[12]采用同样方法获得轴状皮瓣面积25cm×6cm～33cm×16cm以修复下颌部瘢痕，获得良好效果。本研究采用的双蒂皮瓣，则是在额部扩张皮瓣上增加了颞部扩张皮瓣，获得的皮瓣面积更大，最大为42cm×16cm。颞部扩张皮瓣不但增加了皮瓣蒂部宽度，还可用以修复耳前区及面颊部瘢痕，保证了蒂部与供区组织无张力缝合，降低了修复后的继发性畸形。

手术经验及体会如下：（1）术前须准确定位颞浅动静脉，一般采用多普勒超声探测即可探查到，必要时可借助CA血管造影明确血管走形[13]。（2）额部扩张器可刺激周围颅骨骨质及纤维结缔组织增生，应用骨凿尽量剔除，避免术后前额明显凸起影响美观。（3）男性患者可携带部分前发际，用于重建胡须；女性患者尽量不要切除或少切取发际线内皮瓣。（4）额部剩余扩张皮瓣推行至发际线缝合时，对于切口对合不佳者应予以部分改性，避免术后条索状瘢痕黏连[14]。（5）颈部瘢痕挛缩往往累及颈阔肌、颈前肌群，须松解至舌骨表面才能完全显露颌颈角。（6）皮瓣与供区应以低张力缝合，术后弹力套加压包扎，从而降低大面积皮瓣静脉回流障碍几率[15]。（7）皮瓣鬓角处皮肤切口不宜过大，一般控制在3cm内，可保证切口闭合。（8）术后佩戴颈托，并加强功能锻炼，防治瘢痕再次发生。

术式评价：颞浅动静脉及其分支管径较粗，血管蒂较长，血运丰富，皮瓣切取容易,可修复范围较大，但术后发生静脉回流障碍风险较高，应予以重视。适用于在邻近局部正常组织扩张后仍无法满足修复者。手术分三期进行，住院时间长，皮瓣扩张器不适感明显，患者须有充分心理准备。手术量大，修复后修饰性操作较多，对医师要求较高。建议具有丰富面部手术经验医师开展。