颈椎手术脊髓再灌注损伤诊治体会

蒋礼源 谢国平 黄颂安 梁天龙

(桂平市人民医院骨科 ， 广西 桂平 537200 )

脊髓再灌注损伤(Spind cord ischemia reperfusion injury， SCII)是缺血性脊髓组织恢复血流灌注后，脊髓组织的损伤反而加重。临床上多见于颈胸椎管狭窄行椎管减压术的患者，轻者引起脊髓部分功能丧失，重者引起不全瘫或全瘫，甚至死亡[1]。是一种严重影响患者生活质量，影响患者心理，给家庭和社会造成沉重经济负担的一种手术并发症，治疗棘手。为了帮助临床医师很好地认识和处理这个问题。现对我院2008年6月-2018年6月收治并行手术治疗的287例颈椎手术发生上述并发症的9例患者 的临床资料进行分析，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：桂平市人民医院骨科自2008年6月-2018年6月共收治颈椎间盘突出症、颈椎管狭窄症、颈椎陈旧性骨折并颈髓损伤的患者329例，其中手术治疗287例，前路颈椎间盘摘除、椎间融合钛板内固定术52例，颈椎间盘摘除、椎体次全切除、椎间融合钛板内固定术209例，后路单开门椎管扩大成形术16例，椎板切除侧块螺钉内固定术10例。出现脊髓再灌注损伤9例。男5例，女4例，年龄58-81岁，平均68.7岁。病程5个月-4年3个月，平均18.4个月，颈椎前路手术8例，后路手术1例。发生于术后3小时内6例，术后5小时1例，术后7.5小时1例。诊断标准[2]：参考解放军总医院观点[1]：(1)有明确的基础疾病，及脊髓受压的病变，如颈椎间盘突出、椎管狭窄；(2)有明确的手术减压史；(3)症状一般发生于术后8小时内，且绝大多数在术后1-3小时，病情呈进行性加重；(4)主要临床症状表现为四肢出现渐进性的由下肢向上肢的感觉、运动障碍，且发展迅速，严重可致呼吸、心脏停搏。(5)影像学及相关检查排除术后血肿等机械因素引起的脊髓压迫以及减压平面以上的脊髓和脑部病变；(6)及时大剂量甲泼尼龙辅助脱水、神经营养可迅速挽救脊髓功能(回顾性验证)。

2 处理方法：包括如下措施，(1)复查颈椎MR，排除术后颈髓机械压迫；(2)急请神经内、外科会诊，排除脊髓脱髓鞘等疾病；(3)大剂量甲泼尼龙冲击治疗(1次)：第1小时内给予30mg/kg剂量，15分钟内滴完，然后以生理维持至1小时，然后以5mg/kg的剂量控制性给药，持续23小时；(4)静滴20%甘露醇注射液125ml ，8小时1次；(5)营养神经按疗程要求，使用单唾液酸四己糖神经节苷脂(GM-1)100mg，1天1次。另外，使用抗酸药和胃粘膜保护剂；(6)针灸治疗和康复锻炼；(7)高压氧治疗。

3 结果：9例患者中，1周内症状基本改变，生活可完全自理3例；1个月内基本恢复4例。恢复不理想2例，均为早期处理不及时的病例。其中1例肢体肌力恢复至4+级，生活部分自理；1例肌力恢复至3-4级，呼吸肌麻痹，治疗2周后自动出院。引起医疗纠纷2例，主要是对医疗费用或治疗效果不满。

讨 论

临床上常见的颈椎间盘突出、颈椎管狭窄、颈椎骨折继发的椎管狭窄等因素是引起颈髓受压，导致脊髓缺血，造成脊髓功能损伤的主要原因[3]。如果不干预，任其发展，许多病人肢体麻木、乏力加重，最终可能发生截瘫或四肢瘫。目前，对此类疾病行手术治疗是大多数医学专家的共识[4]。多数情况下，将狭窄的椎管进行扩大，压迫硬膜的椎间盘组织和骨赘进行摘除，解除致压因素，使缺血的脊髓功能通过再灌注得以恢复[5]。可是，在少数病例中，再灌注不仅不能使脊髓功能恢复，反而导致其在缺血的基础上恢复血流后引起更为剧烈的损伤，导致术后脊髓功能进一步加重，甚至引起不可逆的截瘫。文献报道发生率为3.8%-17.6%[6]。因此，临床医生必须提高认识，警惕此并发症，熟悉诊断依据，并在医患沟通中做到有效沟通，让患者了解手术风险，避免医疗纠纷的发生。

回顾分析发生SCII的9例患者的处理过程，我们有如下体会：(1)手术适应证的选择，有2例患者有3个节段椎管狭窄，但椎管矢状径比值<1:0.75，只考虑到从前路行椎间盘组织摘除、椎体次全切除进行椎管减压，而忽略椎管矢状径这个因素，使最适宜后路手术的术式错误地选择了前路手术；(2)行减压手术前、术后使用小剂量激素可减少脊髓继发性水肿。文献报道[3]，行脊髓减压手术前、术后均给予地塞米松(0.025mg/kg)及氨基胍(75mg/kg)治疗，可减少脊髓损伤后的继发性水肿，降低TNF-α及IL-1β的释放，减少细胞炎性坏死；(3)术中操作要细致。本组早期手术的病人中，再使用吸引器、刮匙、枪钳等器械时，对硬膜的吸引以及器械的压迫造成脊髓水肿、缺血；(4)减压时要遵守一定的顺序，即先从尾端往头端减压，从压迫较轻的一侧往较重的一侧，这样能间接的扩大了较狭窄的椎管面积；(5)手术操作慢、减压时间长，也是导致SCII发生的一个原因，特别是后路长节段单开门手术，要充分应用磨钻或超声骨刀这些手术工具。本组手术中，早期患者是应用咬骨钳咬椎板，耗时长，发生SCII的病例多发生在此时期，从2012年后使用磨钻后，手术进度明显加快，发生病例也减少；(6)术中出现静脉丛出血较凶时，利用明胶海绵、棉片压迫止血时动作要轻柔，用手指轻压能止血即可，否则，会导致脊髓受压加重缺血；(7)术后8小时内要注意观察病情，特别是3小时内，若怀疑发生SCII，必须急诊查颈椎MRI，排除机械压迫后，马上进行甲泼尼龙冲击、脱水及营养神经等治疗。(8)SCII是一种严重的手术并发症，本组发生率为3%，部分病人后果严重是导致发生医疗纠纷的原因，医患沟通务必做到有效沟通，若患者不愿承担手术风险，宁可放弃手术治疗。

SCII是颈椎手术中出现的一个很严重并发症，有时诊断存在困难，因此，临床医师必须高度重视，围术期严密观察病情，一旦高度怀疑，必须立即处置[7]。只要处置得当，部分病人亦能得到较好的恢复。本组9例中7例恢复良好，好转率达77.78%。另外，对疾病的诊治必须全面考虑，避免诱发因素，采用积极预防措施，降低它的发生。