扩展型背阔肌肌皮瓣在乳腺癌改良根治术后乳房再造中的应用

杨 盼，韩利娟

（焦作市第二人民医院甲状腺乳腺外科二区，河南 焦作，450000）

乳腺癌是常见的女性恶性肿瘤，其发病率近年来不断提高，并有年轻化趋势。数据显示，2016年美国新发乳腺癌患者达25万例，因癌死亡达4万例[1]。我国2015年数据显示，女性生殖整复新发64万例[2]。乳腺癌术后缺损降低了女性躯体形态美，这对年轻乳腺癌患者难以接受。乳房再造术是指采用自体组织或假体进行缺损乳房进行再造的修复方法，其中背阔肌应用历史悠久，并在临床实践中不断改良。笔者回顾性分析了2014年1月～2017年12月于我院采用扩展型背阔肌肌皮瓣在乳腺癌改良根治术后行乳房再造术的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者35例，均为女性，年龄27～45岁，中位年龄32岁，其中病理浸润性导管癌24例，导管内癌7例，粘液癌4例。肿瘤位于左侧21例，右侧15例，临床分期为|期13例，Ⅱ期22例。肿瘤位于或侵犯乳头乳晕复合体2例，位于外上象限15例，外下象限8例，内上象限6例，内下象限4例。

1.2 方 法

1.2.1 术前准备 完善各项检查，参考影像学资料设计并标记乳腺切除范围、体积、背阔肌皮瓣面积。同时术前标记双侧乳头、乳腺下皱襞至锁骨中线的距离。

1.2.2 乳腺癌改良根治术 患者取仰卧位，根据肿瘤大小及位置做一梭圆形切口，放置腋窝及胸壁负压引流装置。肿瘤侵犯乳晕者以及肿瘤举例乳晕3cm以内者，切除乳头、乳晕，肿瘤距离乳晕超过3cm者，保留乳头乳晕。游离乳腺切口上、下皮瓣，显露胸大肌和腺体边缘交界，切除包含胸大肌筋膜的肿瘤。尽量保留皮肤。皮瓣剥离厚度0.5-1.0cm。剥离时注意保护胸大肌外侧的血管和神经。显露背阔肌与前锯肌交界，游离两肌肉间隙至背阔肌表面，游离时注意保护胸外侧血管及神经。作前哨淋巴结穿刺检测，如转移数≥2，则行腋窝淋巴结清扫术。切除肿瘤，保留胸长神经、胸背神经和肩胛下血管支。切缘间断缝合，切口内放置干燥血垫，创面用敷料覆盖。

1.2.3 扩展型背阔肌肌皮瓣乳房再造术 患者改为侧卧位，依照术前标记，取背阔肌表面斜梭形皮肤切口。逐层切开皮肤、皮下脂肪。游离皮瓣上下缘。保留皮下0.5cm厚度的脂肪，皮瓣携带有背阔肌表面脂肪、背阔肌前缘脂肪、肩胛区脂肪、髂骨上方脂肪，分层时潜行剥离，注意保护真皮下血管网，尽量避免损伤脂肪组织。充分松解背阔肌蒂部。做一穿通至前胸壁创面的皮下隧道，将背阔肌肌皮瓣经此转移至胸壁创面。将皮瓣远端与边缘肌肉和脂肪组织折叠成椎状，上端于胸部腔隙上缘固定，然后依次股慈宁宫内侧、下方背部创面充分止血，放置引流装置，后逐层缝合、包扎。再次改为平卧位，消毒、铺巾。将背阔肌皮瓣覆盖乳腺切除术后创面，确保血管蒂无扭曲，不紧张，血运良好，无活动性出血后冲洗创面，留置负压引流管。间断缝合胸壁外侧，使得创面大小与皮瓣大小合适。沿着边缘将背阔肌肌皮瓣与周围皮肤及皮下组织缝合。

1.3 美学评价

美学评价采用Harris标准[3]。优：术后乳房大小、形态与对侧乳房无明显差异。良：乳房回缩体积＜1/4。可：乳房回缩体积1/4-1/2。差：乳房回缩面积超过1/2。

2 结 果

本组35例患者切除乳房组织180～370mL，移植皮瓣体积220～450mL。所有患者皮瓣均存活，存活率100%。其中5例患者供区皮下积液，予以持续引流、加压包扎后痊愈。1例出现乳晕边缘坏死，经加强护理后愈合。术后4周再造乳房知觉逐渐恢复，6个月皮肤感觉均恢复良好，与对侧及邻近位置触觉及痛觉差异不大。术后3个月患者双侧乳房基本对称，大小一致，自然下垂，不臃肿，美学评价为优25例，良8例，可2例。

35例患者12例接受术后化疗，3例在化疗期间出现了放射性皮瓣，结束后2个月好转。随访12～67个月，发生远处转移2例，分别为术后16个月肺转移，22个月骨转移，目前正接受进一步治疗。

3 讨 论

1906年，Tansini[4]首先报道了使用背阔肌肌皮瓣修复因放射性损伤造成的缺损及乳房缺损的修复。在此之后Veronesi 采用背阔肌肌皮瓣进行保乳手术术后乳房缺损的修复，达到了可观的美容效果。自此，背阔肌肌皮瓣在乳腺切除术后损伤的修复中得到广泛的应用。

背阔肌肌皮瓣为腰背部形状宽大的扁状肌肉，组织表浅，可用于缺损面积较大的创面修复。背阔肌肌皮瓣由胸背神经神经支配，胸背血管营养，血供良好，移植瓣存活率较高，是临床上常用的移植皮瓣之一。此外，背阔肌肌皮瓣靠近乳房和胸大肌，皮瓣设计灵活，成活率高，手术操作简单。皮瓣可重塑乳房下垂和腋窝皱褶形态，同时可修复锁骨下凹陷[5]。这就促进了其在乳房再造的广泛应用。

值得注意的是，单纯背阔肌肌皮瓣行乳房再造可获得的移植组织量少，对于健侧乳房丰满或肿瘤切除量较大的者，往往需要联合乳房假体充填才能达到理想的美学效果[6]。背阔肌肌皮瓣联合乳房假体植入进行乳房再造于1976年Olivari首先报道[7]。具体方法为将皮瓣移植和假体植入分两期手术完成，一期手术完成皮瓣移植并在皮瓣下置入扩张器，分后间断注水，3个月后进行二期手术，取出扩张器，置入硅胶假体[8]。假体的置入有包膜挛缩、假体破裂、永久感染等并发症[9]，甚至近年来也有学者认为有致癌风险[10]，这大大降低了治疗的安全性二期手术增加了患者的手术损伤，部分学者开始常识一期完成皮瓣移植和假体植入。需要注意的是术后放疗患者为假体植入的禁忌症，对于局部晚期及淋巴结阳性患者仍旧建议二期手术。

自体脂肪移植是当前乳房成形术热门技术。将腹部、腰部、臀部及大腿内侧等部位的脂肪移植到乳房，可同时达到塑形瘦身效果。具体方法为在乳腺癌术后背阔肌肌皮瓣移植术后，采用细针、多通道、多层次、多方向、均匀地向肌皮瓣下层、尾部、胸大肌、前锯肌进行广泛注射[11-12]。脂肪移植后会发生30%～60%体积的吸收，使得乳房体积不易维持，部分患者需补充注射[13]。

1980年，Delay等[14]人提出了扩展型背阔肌肌皮瓣行乳房再造术。Delay等将背阔肌皮瓣周围可利用的脂肪组织分为5个区，分别是皮瓣与背阔肌之间的脂肪组织、去除部分背阔肌表面的脂肪组织、肩胛区的脂肪组织、背阔肌外侧缘前方的脂肪组织，背阔肌下缘、髂骨上方的脂肪组织，这些区域的脂肪组织均由背阔肌的肌皮、肌脂肪穿支血管供血[15]，脂肪存活率较自体脂肪移植来说较低。扩展型背阔肌肌皮瓣即携带脂肪组织的背阔肌肌皮瓣，皮瓣体积完全足够缺损需求，避免了假体置入带来的二期手术损伤及相关并发症风险。当然，扩展型背阔肌肌皮瓣行乳房再造难度大于单纯背阔肌肌皮瓣移植，笔者总结经验如下：a 由于肌肉和脂肪组织移植后会有不同程度的萎缩，皮瓣体积大于乳腺切除量20～50mL，以保证在完全愈合后再造乳房与健侧对称[16]。b 术中剥离时应尽量避免损伤脂肪组织以及其周围血管网，降低手术损伤性脂肪组织减少。c 扩展型背阔肌肌皮瓣移植体积大，术后供区发生血清肿风险较高，故在分离皮瓣前可在供区注射肾上腺素盐水，缝合固定前要仔细检查，避免死腔[17]。d 术后6个月避免上肢、肩部、胸部剧烈运动；术后患侧上肢功能受限，术后12个月可基本恢复正常。

综上所述，扩展型背阔肌肌皮瓣避免了假体植入带来的不良风险，术后可达到理想美学效果，且具有较广的适应范围，但手术操作有一定难度。临床医生可在单纯背阔肌肌皮瓣手术基础成熟的基础上开展。