二级医院在卒中中心建设中的作用分析

魏珍玉，杨晓玲，陈淼

卒中是严重威胁人类健康的急性脑血管疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率的特点，目前已成为我国居民死亡的首要死因，每年因卒中死亡的人数达170万[1-2]。在过去的30年，尤其是我国农村地区，卒中负荷正在逐年增加[3]。卒中的防治仍面临严峻的挑战，我国卒中防治体系有待进一步加强及完善。二级医院作为卒中诊治的主要医疗单位，参与缺血性卒中患者的急性期静脉溶栓乃至取栓等救治工作，长期康复诊疗工作，二级预防及长期门诊随访工作。2007年对北京市66家二级医院的普查发现，脑血管病占二级医院神经内科收治病种的84%[4]。二级医院作为卒中治疗的核心单位之一，在卒中的防治中发挥重要作用。本文就目前我国卒中的诊疗现状进行分析，并讨论二级医院在卒中中心建设中的重要作用。

1 卒中中心建设在卒中诊疗中的作用

在提出建设卒中中心之前，缺乏规范的卒中的救治和管理体系。2003年以前，美国超过半数的医院缺乏卒中救治流程，超过4/5的医疗机构对卒中的快速鉴别能力明显不足，患者等待治疗的时间平均为3～6 h，而偏远地区的患者等待救治时间可长达22 h。急救车救护人员缺乏卒中筛查的专业培训，基层医院更是缺乏卒中专业的医务人员及救治设备，以致卒中患者难以得到有效、安全的急诊救治。美国在当时仅有3%的卒中患者接受了规范救治[5]。自美国卒中联盟首次发布关于建立初级卒中中心（primary stroke center，PSC）的推荐意见以来，卒中中心的组建和认证工作才逐渐发展起来，卒中患者预后随之发生了很大的变化[6]。

卒中中心主要包括PSC和高级卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）。PSC主要为大多数卒中患者提供医疗服务，能够解决卒中患者的急性期溶栓治疗。CSC主要服务于严重或复杂缺血性卒中、出血性卒中及需要特殊治疗手段的卒中患者。目前还存在第三种卒中医疗机构——社区医院的急性卒中预备中心（acute stroke ready hospital），这一机构的诊治能力较PSC稍差，但能够早期识别、诊断卒中，稳定生命体征，同时给予初步治疗，并能够将大多数卒中患者转运到相应卒中中心进一步救治[7-8]。

通过创建卒中中心，优化卒中的诊疗流程，可以缩短卒中诊疗中各环节的时间、提高静脉溶栓率，提升卒中诊疗水平，从而改善患者预后，提高其生存质量，并能一定程度降低患者的住院费用[9-12]。研究表明，与无卒中中心的医院相比，采用程序化流程的PSC能显著改善卒中患者的结局[13-15]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院在创建卒中中心及设立卒中专科护士标准规范化管理4年后，发现卒中管理的各项绩效指标及医院整体的卒中诊治水平都有了显著的改善，给卒中患者和医院都带来获益[16]。华西医院也发现卒中中心建设及运行模式可以提高急性卒中患者诊治效率，降低病死率，提高卒中患者日常生活自理能力，改善患者预后[17]。

此外，目前国内以CSC为中心的局域卒中网络建设也在进行中，局域卒中网络的建设可以提高对卒中患者，特别是需要血管内治疗患者的救治效能[18]。

2015年《中国卒中中心建设指南》[19]指出：功能PSC提供包括“规范的二级预防”和“早期康复治疗”在内的7项内容。住院期间为患者提供脑血管病健康宣教及戒烟咨询，做好血糖、血压等危险因素的管理措施；病情稳定及允许的情况下，尽早实现早期活动及康复治疗，联合查房评估拟定早期活动的频次，设定治疗目标，做好日常活动及康复评价；同时，给予早期吞咽功能评估并根据评估结果给予相应处理，以降低卒中并发症的发生；针对卒中后抑郁及焦虑，早期给予神经心理评估及认知评价以便早期发现及干预。指导患者出院后的用药及危险因素随访，做好出院时的康复指导，对患者及照料者全程提供康复及预后信息咨询。但事实上，我国卒中康复现状仍存在诸多问题[20]：多数家属及患者对日常活动及功能训练的重视度不够，对康复训练的方法不了解，对患肢的功能位摆放不了解，对卒中危险因素的定期随访检查不知晓，对二级预防用药及危险因素控制用药的依从性差，存在非医嘱用药及停药等情况。

2 我国卒中诊疗及卒中医疗机构分级水平现状

2019年中国脑卒中大会上公布的卒中数据显示：2010年我国卒中患病治疗人数为152万例，2017年为351万例。短短的7年翻了一倍多，我国卒中的防控还存在着很大问题[21]。

卒中的急诊救治至关重要，目前我国的卒中诊疗仍存在两点严重不足：一是患者就诊延迟明显，从症状出现到入院诊治在二级医院的时间为5 h，三级医院为8 h，这点与我国患者及家属缺乏卒中相关防治意识有关[22]。有研究显示在我国只有16.9%的人知道卒中的最初症状，而在这个人群中仅有18.8%的患者想到利用120医疗急救系统[23]。2014年在我国西部城市开展的一项卒中症状和治疗知识知晓情况的调查显示：群众对5个“卒中警报征”（肢体麻木、瘫痪、语言障碍、口角歪斜、严重头痛）的知晓率不容乐观，全部知晓者的比例仅为3%～16%，且对卒中急性期溶栓治疗相关知识极度缺乏[24-25]。这些均延长了卒中急性期院前就诊时间，延误急性期救治，影响卒中预后。二是诊断流程不规范，导致20%的患者出院诊断可能存在错误[22]。

据调查分析，我国目前的卒中医疗机构中，不到2/5的单位能够提供较理想的卒中诊疗资源，且仅有1/2的急性卒中患者得到了规范化救治。2018年一项涵盖31个省市自治区521家卒中医疗机构分级水平现况的调查显示：仅3.8%的卒中医疗机构可以达到CSC的标准，34.4%达到PSC的标准，12.3%达到卒中接诊最小机构的标准。上述各级医疗机构，前一年卒中患者的收治占比分别为8.8%、42.2%和11.1%。在未达标准的机构中，有81.0%不能提供卒中诊疗标准方案和接诊时标准化临床路径，4.3%不能提供24 h头部CT检查[26]。

3 二级医院的上通下达优势

根据目前我国卒中的诊疗现状，单纯将诊疗工作局限在二、三级医院，将给其防治工作带来巨大挑战，将卒中防治扩宽至社区，实施高危人群普及教育，更有利于卒中防治工作的开展，也将为卒中的防治打开新局面，此外，充分发挥二级医院承上启下的桥梁作用，将为卒中的防控工作带来新的起色。二级医院在卒中防控中的作用主要体现在以下方面。

作为卒中中心申报单位的主要成员之一，二级医院需要与三级医院协同配合完成卒中患者的急诊救治工作，从而完善卒中急诊救治体系。在救治体系中，二级医院承担急性卒中患者的静脉溶栓工作，甚至在条件允许的情况下在三级医院专家的指导下完成动脉取栓工作。在2019年中国脑卒中大会上，王陇德院士重点阐述了“减少百万新发残疾工程”下一步将针对卒中采取各项措施和政策保障：首先从卫生行政部门强行推动这项工作，并对不同级别医院的工作重点进行了界定，以提高效益为目标，就近静脉溶栓，缩短入院到溶栓时间，并完善流程，适当转运[21]。在我国海南省开展的一项研究显示：就诊时发病时间≤6 h的脑梗死患者比例，在二级医院高于三级医院（21.9%vs11.1%）[27]。可见在卒中急性期诊疗中，二级医院作为PSC主要成员单位之一，能够实现就近治疗，就近溶栓，缩短入院到溶栓时间。若在局域卒中网络覆盖内，还可以通过院间网络会诊，指导网络医院开展静脉溶栓，对于需要进行血管内治疗的患者，可以协商紧急院间转运，将患者转运至有条件的CSC单位。针对已经初步开展血管内治疗，但技术尚不成熟的PSC，在接诊大血管闭塞性卒中患者时，可以邀请就近的神经介入医师指导手术操作。小样本研究显示，该会诊支援模式可缩短造影评估时间，平均提前120～148 min，患者发病至血管再通时间也明显短于逐级转运（270vs387 min，P=0.001）[28-30]。

卒中作为全球致残的首要原因[31]，卒中后的康复治疗至关重要。我国大多数卒中患者均选择居家康复，由于康复知识的缺乏及康复训练的盲目性导致康复效果不佳甚至出现功能障碍加重及并发症，新型康复举措有待探讨。一项研究发现，二级医院和社区医院联合护理，能有效促进卒中偏瘫患者肢体功能恢复，改善其生活质量；同时通过二级医院与社区医院的无缝对接，促进社区卫生资源的合理利用[32]。也有研究显示，对社区人群进行健康干预能够降低卒中发病和死亡风险[33]。二级医院对社区工作的指导和协调使急性卒中患者得到及时规范的治疗、卒中患者得到随访、社区医师防治卒中知识合格率得以提高，地区卒中的发病和死亡率得到控制。

二级医院具有上通（三级医院）下达（一级社区医院）的结构优势，通过建立以二级医院为中心，向上转运疑难复杂患者，或在指导下完成急性期救治；向下指导协助社区卫生服务中心对卒中患者的康复管理，并对高危因素进行筛查及防控，实现卒中的早期发现、早治疗、早康复，真正做到医疗资源有效利用，降低卒中发病率、致残率和死亡率，是防治卒中的有效模式[33]。

目前我国的卒中发病率仍呈持续上升趋势，建立完善的卒中防治体系在卒中的诊疗及预防中发挥着重要作用。二级医院作为卒中中心单位，有义务和责任承担起急性卒中患者急诊救治工作，积极努力组建卒中救治小组并参与卒中中心培训，规范卒中急性期诊疗流程，开展高效的卒中急性期溶栓、取栓治疗；依靠自己的结构优势，积极参与到卒中的区域化管理建设中去，加强与三级医院的密切联系、学习交流及合作诊疗；承担起对社区卫生服务的指导和协调工作。期待通过行政干预及各级医院的共同努力，我国卒中发病率的拐点早日出现。

【点睛】本文就卒中诊疗现状、卒中中心建设情况以及二级医院在卒中中心建设中的作用进行综述。