浅析清代名医叶天士诊治黄疸的治法特点

邓 舟黄育华

1湖北中医药大学2017级研究生班 (湖北 武汉，430061) 2湖北省中医院肝病科

《临证指南医案》是记录叶天士临床经验的一本医案专著，全面地展现了叶氏在温热时证以及各科杂病方面的诊疗经验，用药精炼，切中病机，充分反应了叶天士的学术思想和诊疗经验。重温《临证指南医案》，学习清代名医叶天士论治黄疸之理论及其经验, 有助于后人对黄疸病因、病位、病机的再认识，对我们临床治疗黄疸有较高的临床意义与实用价值。现对叶天士治疗黄疸的治法特点浅析如下。

历代医家对黄疸病均有描述，古代医籍多有记述。叶天士认为，仲景主要论述外感病之《伤寒论》中的“发黄”[1]与内伤杂病之《金匮要略》中的 “黄疸”[2]，实属黄疸疾病, 不必用外感和内伤将其分述。叶天士在仲景《伤寒论》“瘀热在里, 身必黄”、《金匮要略》“脾色必黄, 瘀热以行”以及酒疸、女劳疸的论述中认识到湿、热、痰、瘀、虚是黄疸的主要病理因素。隋唐以后对黄疸的认识一度混乱，认为“疸不用分其五，同为湿热”，治法多以苦寒清热、泻下法为主等, 叶氏不予一概认同，总结前人经验，坚持结合张仲景辨证论治的思想来辨治黄疸。在吸收韩袛和、罗天益的经验中，叶氏又提出“病以湿得之，有阴有阳，在脏在腑”“阳黄治在胃, 阴黄治在脾”的从脾从胃论治学说，充分体现了中医的辨证论治的特点[3]。

1 立脾胃分治理论

叶天士认为“阳黄治在胃, 阴黄治在脾”，创立脾胃分治理论。在《临证指南医案》指出“诸证莫离脾胃, 而疸更为脾胃之病, 不可轻息也”“凡湿伤必在太阴脾, 热必在阳明胃”、“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土, 得阴则安；以脾喜香燥, 胃喜柔润”, 故应脾胃分治。可以看出叶氏十分重视脾胃在人体中的作用及其在黄疸辨治中的地位。

在《临证指南医案》中指出“水谷留湿，湿甚生热，精微不主四布，故作烦倦，久则痿黄谷疸” “因不慎食物，胃脘气滞生热，内蒸变现黄疸” “饮酒发黄，自属湿热”“郁蒸发黄，中痞恶心” “内伤” “失治误治”等所致黄疸皆与脾胃相关，叶氏非常重视从脾胃来辨治黄疸，在治疗上立脾胃分治理论。

脾胃为先天之本，主运化水谷，若脾胃运化失司，精微不能输布而烦倦，水谷不化而湿浊内生，随脾胃阴阳盛衰或从热化或从寒化，湿热或寒湿夹毒内蕴又可进一步导致脾胃气虚甚至脾胃阳虚;随着黄疸日渐迁延, 阳黄亦可转变为阴黄, 而脾胃虚弱可进一步导致瘀热痰浊的形成及脾肾两虚或气血衰败。因此叶氏在治疗上注重化湿健脾，提出“阳黄治在胃, 阴黄治在脾”。《临证指南医案》中叶氏常用戊己汤加减两和脾胃，归脾汤加减悦脾养心，保和丸加减健脾消食，在方药组成中常运用猪肚补虚损、健脾胃，白术益气健脾、燥湿利水，茯苓皮、苡仁利水渗湿健脾，白蔻仁化湿行气，枳实皮、厚朴行气健脾，鸡肫皮消食健脾等皆体现叶氏治疗黄疸重视调理脾胃，脾胃分治理论。

黄疸的病位在脾胃肝胆。基本病机为湿邪困遏，脾胃运化失健，肝胆疏泄失常，胆汁泛溢肌肤。而黄疸的治疗大法，主要为化湿邪，利小便。在治疗上注重调理脾胃，使脾胃渐运，运化水湿功能得以恢复，使水湿得化，水湿生化无源，且湿去则热不独存，则利于黄疸的消退。

2 创分消三焦湿热法

叶天士认为黄疸是三焦湿热为病，创分消三焦湿热法。叶氏指出黄疸“湿热气蒸而成,治法必用气分宣通自效”“开上郁,佐中运，利肠间,亦是宣通三焦也”。实证湿热黄疸,叶氏除了运用前人的疏利肝胆、苦辛宣腑等治法外,他创立了分消三焦湿热法。《临证指南医案》中的苦辛寒法杏仁石膏方、苦辛微寒法连翘赤豆饮方、豆卷防己方、茵陈苓皮方、金铃子散合谷芽枳实小柴胡汤等皆体现叶天士的分消三焦湿热治疗黄疸的治法特点。方中常用杏仁、香豉、豆卷、木防己、桔梗宣开上焦,肺主一身之气化，开宣肺气，肺气开，使热得外透，湿得气化；以白蔻仁、薏仁、半夏、厚朴、茯苓、枳实健运中焦,脾为湿土，胃为燥土，脾升胃降，刚柔并济，湿邪内伏，脾气不运，所以湿滞中焦，必以温燥来运脾土，如半夏、厚朴等，或开沟渠以泄之，如薏苡仁、茯苓等；以滑石、赤小豆、大腹皮、猪苓、赤小豆、通草清利下焦,肾和膀胱主司气化，湿热蕴结膀胱则气化不利，用清热利湿之药使湿热从小便而去，则湿热除、二便调。再选合连翘、山栀、银花、石膏、黄柏等几味清热解毒药物,从三焦分消湿热,使湿热二邪各得出路,各从其所在部位而消散，则黄疸得治，并体现了“轻药为稳”的用药特点。

如张某，脉沉，湿热在里，郁蒸发黄，中痞恶心，便结溺赤，三焦病也，苦辛寒主之。用杏仁、石膏、半夏、姜汁、山栀、黄柏、枳实汁治疗。如黄某，一身面目发黄，不饥溺赤，积素劳倦，再感温湿之气，误以风寒发散消导，湿甚生热，所以致黄。用连翘、山栀、通草、赤小豆、花粉、香豉煎送保和丸三钱治疗。患者初感外来湿热之邪，邪侵肺卫，病位在上焦；邪不外解，久郁体内而传变，向下传于中焦脾胃，复伤诱因，失治误治或饮食不调，至脾胃运化失司，水湿内停，气机失调，气郁化热，水湿与热互结，湿热焦灼内熏，使肝失疏泄，胆汁不寻常道外溢而生黄疸；病在中焦脾胃不解，向下传至膀胱或大肠，入于下焦，湿热蕴结膀胱，则小便黄赤，湿热蕴结大肠，湿热化燥则出现便秘，皆体现叶氏辨证黄疸重视三焦辨证，在治疗上采用分消三焦湿热法。

叶天士在《温热论》也提出“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。 彼则和解半表半里，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括” 。叶氏立足于三焦，提出“分消走泄”法。

若临证滥用清热化湿治法，过用苦寒攻下法，使脾胃运化失调，内生胀满；或过用汗法，使阳气外泄，不能化湿，湿浊内停愈甚；或过用下法，使脏气空虚，而生内风。湿热合邪，难分难解，热从湿中起，湿不去则热难除，湿去则热不独存，而叶氏分消三焦湿热法意在启上闸、开中焦、导水湿下行，是对仲景治疸诸法的重要补充，对后世医家治疗黄疸提供了宝贵的经验，其后世医家据此组成的三仁汤 、 黄芩滑石汤、 甘露消毒饮等疸证良方, 皆是运用了叶氏分消三焦湿热理论，已为临床所常用，并取得很好的治疗效果。

3 慎用下法

攻下法是通过通便、下积、泻实、逐水以攻逐邪实，荡涤肠胃，排除积滞的治法，又称下法。而叶天士认为“浊气弥漫 , 又非有形质滞,此辛香逐秽 , 宣通是一定法” “夫湿邪无形质 , 攻滞乃有形治法, 其不效宜也”，故叶氏慎用下法。

如张某，32岁，溺黄便秘 , 当宣腑湿热 , 但不宜下, 恐犯太阴变胀。蒋某，由黄疸变为肿胀，湿热何疑，法亦不为谬，据述些少小丸，谅非河间子和方法，温下仅攻冷积，不能驱除湿热，仍议苦辛渗利。刘某，39岁，心下痛年余屡发，痛缓能食，渐渐目黄溺赤，此络脉中凝瘀蕴热，与水谷之气交蒸所致，若攻之过急，必变胀满。张某，黄乃脾胃之色 , 失治，则为肿胀。从以上所举医案可以看出，叶氏治疗黄疸慎用下法，用攻下法治疗黄疸易至胀满，严重可导致变证，而且叶氏所遇疸证病人大多久病未愈或失治误治,脾胃既虚 ,日久湿热不去也会进而影响脾胃的运化及肝胆的疏泄调畅， 若用苦寒攻下之法, 则容易复伤脾胃阳气,使湿浊邪气更甚, 脾升胃降及肝主疏泄功能失常而致气机失调，故“必生胀满”。叶放[4]认为叶天士对病程较长，久病入络，湿热瘀血互结, 诸药不得治者每用少许大黄，但根据叶氏对大黄的用量及配伍认为此用大黄并非取其攻下之效，而是取其化瘀通络之功。

但是叶氏对黄疸慎用下法并非禁用下法。黄疸病程日久出现热毒瘀结、湿热痰浊上扰神明, 也可出现胆道砂石里结、 腑气不通等有形实邪积聚的变证, 此时非下法而邪不去，则在方药中配伍少许大黄等泻下药，切中病机，可以起到事半功倍的效果，但下后宜顾护脾胃。

4 少用茵陈

茵陈苦寒，善清湿热，退黄疸，具有很好的退黄效果，临床常用来治疗黄疸，多数病人用后能取得一定效果，但部分病人服用茵陈剂多个疗程，黄疸并未消退反见加重，并出现乏力、纳差、胸胁胀满等症。在《临证指南医案》中也可以看到，使用茵陈病案很少，在疸症病篇中仅见1例。叶氏更注重采用脾胃分治理论、分消三焦湿热法来治疗黄疸，在治疗中取得了很好的治疗效果。临床上运用叶氏治疗黄疸的诊治方法，即使不用茵陈，往往病人的黄疸也会逐渐消退，症状逐渐好转，不能见黄退黄而一味使用以茵陈为主的退黄药。因此叶氏少用茵陈而多用分消三焦湿热法也是有其临床意义的。

通过研读叶天士《临证指南医案》治疗黄疸的医案，叶氏立脾胃分治理论，治疗黄疸注重调理脾胃，强调疸证本属太阴，而黄疸病位在肝胆脾胃，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，脾胃为先天之本，气血生化之源，无论在治疗当中注重健运脾胃，或在治疗后期顾护脾胃阳气，都尤为重要，脾胃之气健运，水湿得以运化，湿气得化，则热亦消，治疗运用化湿、行气、消食健脾之品等皆有利于黄疸的消除。独创分消三焦湿热法，“轻药为稳”，从三焦分消湿热，使湿热二邪各得出路，湿热得以很快消除。叶氏慎用下法治疗黄疸，攻下法亦针对有形实邪，而黄疸病机核心在于湿热内蕴，滥用苦寒攻下法治疗黄疸，容易复伤脾胃阳气，使水湿内停加重，湿热蕴结焦灼不化，黄疸不退。叶氏治疗黄疸即使少用茵陈，运用上述治疗思想也起到了很好的退黄效果。叶天士治疗黄疸的理论与用药经验给后人留下了很大的影响，将叶氏的治法经验运用到临床实践当中也取得很好的临床疗效，对我们在临床上治疗黄疸有很大的指导价值，给我们开辟了新的辨证治疗的思路，也值得我们进一步去探究和学习。