经皮肺动脉去神经术治疗肺动脉高压患者的围术期护理

范羽飞,郑雪梅

(南京医科大学附属南京医院心内科，江苏 南京 210006)

肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)是指静息状态下经右心导管测得的平均肺动脉压≥25 mmHg的一种病理生理状态[1]，临床表现为肺动脉压力进行性升高，导致患者血管重构、右心肥大、心功能衰竭甚至死亡[2]，其患病率约为(15～52)/100万， 每年的病死率高达15%[3]。遗憾的是PAH一直缺乏有效的治疗手段，虽然近年来新靶点治疗药物层出不穷，但费用昂贵治疗效果也有待临床进一步验证。我院陈绍良教授首创的经皮肺动脉去神经术(percutaneous pulmonary artery denervation，PADN)主要是通过自主研制[4]的消融导管(专利号：201220594880)对主肺动脉末端及其分叉处的神经进行射频消融，从而废除肺动脉压力感受器的压力反应，降低肺动脉压力。判定为血流动力学成功的标准为：术后即刻肺动脉平均压下降10%以上，且术中未发生任何显著并发症[5]。PADN自2012年通过动物实验证实在PAH治疗上的有效性后，又成功应用于21例特发性PAH药物治疗效果不佳的患者，再次验证了该项治疗方法的安全性和有效性，为PAH治疗开辟了新道路[2]。笔者就92例成功完成PADN的PAH患者护理体会报告如下。

1 一般资料

2012年4月至2015年12月南京医科大学附属南京医院成功完成PADN的PAH患者92例，男性36例，女性56例，年龄(50±13)岁，按照WHO肺动脉高压分类PAH(1组)52例(56.5%)其中：特发性PAH26例、继发性结缔组织病15例、先天性心脏病外科修补术后11例；PAH(2组)26例(28.3%)其中：心肌梗死20例、扩张型心肌病6例；慢性血栓栓塞性PAH外科术后14例(15.2%)。82例(89.1%)患者需要联合用药，80例(87%)患者WHO心功能Ⅱ～Ⅲ级，74例(80.4%))患者执行过氧疗，50例(54.3%)患者伴有心包积液。92例患者均顺利完成手术，PADN平均时间22(11～38) min。在消融过程中，64例患者(69.6%)主诉胸痛，19例(20.7%)主诉胸闷不适，4例(4.3%)注射芬太尼后症状缓解，其余患者均能耐受这种不适症状，无需给予镇静或止痛剂。3例患者(3.3%)因为术中出现难以耐受的呼吸困难，在2～4 d后再次尝试第二次PADN。术后1 h 42例患者(46%)主诉胸痛，疼痛数字评分(2.4±0.6)分，24 h后4例患者(4.3%)主诉胸部不适，均在术后2～5 h症状缓解，未使用药物镇痛。术后4例患者发生室上性心动过速，2例患者发生房颤，使用抗心律失常药物后均恢复窦性心律，1例患者发生室性心动过速行电复律后转复。92例患者均安全出院， 术后随访1年，94%的患者血流动力学指标取得成功，运动能力、心脏功能获得显著改善，PAH相关事件及死亡减少。本研究符合伦理学原则，患者或其近亲属均签署了知情同意书。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1护理评估 评估患者的年龄、性别、身高、体质量、生命体征、有无咳嗽咯血、水肿、呼吸困难、了解PAH的病因、病史、Borg呼吸困难指数、用药情况。进行纽约心功能分级、WHO肺动脉高压功能分级、Braden评分、Brathel自理能力评分等，术前配合医生完成6 min步行试验，评估患者的运动耐力及心脏储备功能。

2.1.2完善术前检查 完成心电图、血常规、动脉血气分析、NT pro-BNP、肝肾功能、血脂、超声心动图、肺动脉增强CT等检查。完成Allen试验：用双手同时按压患者的桡动脉和尺动脉，嘱其反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白，松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化，若手掌颜色<10 s迅速变红或恢复正常，即Allen试验阳性[7]，证实尺动脉供血良好，可行桡动脉穿刺。术前签署临床研究知情同意书。

2.1.3心理护理 多数PAH患者由于病程漫长迁延、反复住院、长期服药，存在不同程度的焦虑、抑郁症状[8]，而PADN又是一项新技术，无论是患者还是家属术前都有较大的心理压力，医务人员应详细交代手术带来的益处、可能的风险及不适，让患者及家属充分权衡，知情同意。通过前期动物实验及大量临床成功案例的介绍，帮助他们建立信心。通过讲解PADN作为新型微创治疗手段的优势及可喜前景，疏导他们焦虑紧张的情绪，从控制医疗费用、改善疾病预后、提高生活质量等方面，减轻他们的心理压力，提高接受及信任程度。本组患者术前情绪稳定，配合度较高。

2.1.4术前指导 告知患者PADN的手术过程、可能出现的不适症状及配合方法；指导患者术前禁食，练习床上排大小便；进行呼吸功能训练以提高手术耐受程度，采用缩唇呼气和深呼吸法，增加肺的顺应性[9]。训练前充分评估患者呼吸功能和痰液情况，保持呼吸道通畅。训练中及时纠正错误的呼吸方式，避免出现不适及疲劳[10]。

2.1.5术前准备 会阴及双侧腹股沟备皮；为方便术者操作及术中用药，在左侧肢体建立静脉通路；嘱患者排空膀胱，以免影响测量数据的准确性；填写手术交接单，与导管室护士认真交接。

2.2术后护理

2.2.1一般护理 术后入CCU监护，密切监测心率、心律、呼吸、末梢血氧饱和度、血压的变化；术后绝对卧床休息，取平卧位，床头抬高<45°；根据病情选择合适的氧疗方式；给予清淡易消化的饮食，避免进食牛奶、豆浆、红薯、萝卜等易胀气的食物，术后2 h内饮水500 mL左右，以促进造影剂的排泄，做好尿液颜色及量的观察和记录。本组3例患者术中出现难以难受的呼吸困难，术后末梢血氧饱和度81%～88%，予无创呼吸机辅助通气，对症处理后，症状逐渐缓解，2～4 d后行2次PADN。

2.2.2穿刺部位及鞘管的护理 (1)颈内静脉鞘管的护理：术后保留右颈内静脉鞘，用于24 h后再次测量压力参数。应注意观察穿刺处缝线是否牢靠，有无出血及渗血，对比左右两侧颈部的张力，观察有无皮下血肿，如血肿范围较大需及时处理，防止压迫气管导致患者呼吸困难，甚至窒息。每2 h用25 U·L-1的肝素盐水20 mL脉冲式冲管一次，保持管路通畅，冲管时充分排气，防止空气栓塞。鞘管妥善固定，嘱患者头部转动时动作应缓慢，防止牵拉、扭曲、打折及意外脱管。本组中5例患者出现穿刺处出血，及时压迫弹性绷带加压包扎后未再渗血。(2)桡动脉穿刺处的护理：术后拔除桡动脉鞘管，使用桡动脉压迫器压迫止血，综合考虑术后出血情况、患者舒适度等，术后减压时间定为2 h左右[11]，间隔1 h左右放松一次，术后6 h取下。腕部制动6 h以上，无负重，掌指关节轻轻握拳与松拳活动，术后2 h内每10 min活动1次，待术后2 h放松腕部压迫后即可减缓活动频率[12]。观察患者穿刺处有无疼痛、监测指端末梢血氧饱和度，注意指端及前臂有无麻木肿胀，皮下血肿等，对比双上肢周径，动态观察。本组3例患者出现重度桡动脉血肿，4例出现中度桡动脉血肿，局部予血压计袖带间断压迫0.5 h后，冰袋冷敷，每4 h 1次，每次30 min持续24 h，喜疗妥涂抹2～5 d后血肿逐渐消散。(3)股静脉穿刺处的护理：术后拔除股静脉鞘管，压迫止血后予弹性绷带加压包扎，术后穿刺侧肢体须制动6～12 h，以防止穿刺处出血、血肿[13]，注意对比双下肢肤色、温度、肿胀程度和感觉，制动期间指导患者行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓的发生[14]。绷带于12 h后拆除，注意听诊有无穿刺处有无血管杂音，早期发现股动静脉瘘。本组无下肢相关并发症发生。

2.2.3疼痛护理 消融过程中的疼痛感是由于释放能量设定过高，或由于电极接触动脉壁张力过大所致[15]，术后应询问患者疼痛的部位、性质、程度、范围、注意有无伴随症状及放射痛，使用数字评分法，量化并动态评估疼痛的变化。术后常规描记心电图，化验心肌坏死标志物，动态观察血气的结果。术后为患者提供一个舒适安静的环境，播放舒缓放松的音乐，通过深呼吸等方法转移注意力，告知疼痛发生的原因，解除思想顾虑，必要时遵医嘱使用镇静镇痛药物。术后1 h 42例患者(46%)主诉胸痛，疼痛数字评分(2.4±0.6)分，24 h后4例患者(4.3%)主诉胸部不适，均在术后2～5 h症状缓解，未使用药物镇痛。

2.2.4并发症的观察与护理 (1)PAH危象：在PAH的基础上，各种因素诱发肺血管阻力和肺动脉压力短期内急剧升高，接近或超过体循环阻力和主动脉压，导致严重的低心排血量、低氧血症、酸中毒的临床状态[16]。术后反应性PAH危象与术中缺氧，行肺动脉造影时造影剂损伤肺血管内皮细胞，肺血管床的反应性提高等因素有关[17]。术后嘱患者安静休息，避免情绪激动及用力排便，观察神志，面色，有无呼吸困难，发绀，出汗。密切监测生命体征，如出现以上症状，并伴有心率、血压、呼吸、末梢血氧饱和度的下降，遵医嘱使用伊洛前列腺素雾化吸入。(2)心力衰竭：肺动脉压力升高的同时即会出现右心功能不全[17]，加上术中导管介入、能力释放、疼痛刺激等导致肺血管痉挛，诱发肺循环阻力增加，导致患者心排血量下降，体循环低血压、心肌缺血诱发心力衰竭。术后应严格控制液体的总量及速度，记录尿量，出现心衰症状时遵医嘱给予利尿剂及血管活性药物，监测血气及电解质变化。(3)肺动脉穿孔、心包填塞：术中操作不当，能量过高，消融电极接触动脉壁张力过大，时间过长，都可能引发肺动脉穿孔，甚至心包填塞等严重并发症[18]，护士的早期识别及时处理至关重要。心包压塞的首发症状常为生命体征及精神意识状况的改变[19]，患者一旦出现烦躁不安、面色苍白、心率增快、动脉压降低、静脉压升高，频繁恶心呕吐应及时通知医生行床边超声心动图检查，一旦确诊，予快速补液、升压、输血、配合医生行心包穿刺引流。(4)栓塞：慢性血栓栓塞性PAH患者由于术中导管介入致血栓脱落、术中抗凝不当，消融导管焦痂脱落等都可能发生栓塞。术后应观察患者的神志、瞳孔、肌力，注意有无咳嗽、咯血、胸闷、呼吸困难及下肢循环障碍。(5)心律失常：PAH患者常并发房性心律失常，房扑和房颤可导致病情恶化，引起右心衰的症状体征[20]。2015年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸病学会(ESC/ERS)发布的《肺动脉高压诊断和治疗指南》中指出恢复稳定的窦性节律有利于长期生存率[1]。术中1例患者消融时出现窦性心动过缓，心率每分钟从88次降至43次，3 min后恢复。术后4例患者发生室上性心动过速，2例患者发生房颤，使用抗心律失常药物后均恢复窦性心律，1例患者发生室性心动过速行电复律后转复，无栓塞等并发症发生。

3 健康教育

3.1用药指导PAH除了使用抗凝、利尿、强心药物之外，还包括内皮素受体拮抗：波生坦、马西替坦，用药期间注意监测肝功能和血红蛋白；磷酸二酯酶抑制剂：西地那非、他达拉非，常见的不良反应是头痛、头晕、面部潮红，应告知患者，服药后应卧床休息30～60 min，以免引起体位性低血压[21]。

3.2运动指导PAH患者应该在不引起症状的范围内多运动，可在指导下进行康复锻炼[20]。根据患者心功能分级及6 min步行试验的结果给予针对性的运动指导，心功能Ⅰ级者适当参加体育锻炼，避免剧烈运动；心功能Ⅱ级者限制体力活动，增加午睡时间，可行轻体力劳动或家务活动；心功能Ⅲ级者以卧床休息为主，鼓励患者日常活动自理；心功能Ⅳ级者绝对卧床休息[22]。在活动过程中，应注意有无心慌、胸闷、呼吸困难、头晕、疲劳等不适。

3.3生活方式指导注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染，推荐患者注射流感和肺炎链球菌疫苗[20]；戒烟忌酒；因妊娠是PAH高死亡率相关的因素[20]，需告知女性患者妊娠的风险，采取避孕措施。

3.4氧疗低氧会引起患者各器官组织血管舒张，引起肺血管收缩，加重PAH[23]。告知患者避免低氧或高原环境，保持室内空气清新。氧疗可以缓解支气管痉挛，减轻呼吸困难，改善通气功能障碍，建议家庭长期氧疗[24]。

3.5关注心理健康国内研究显示[25]PAH住院患者的抑郁发生率为53.08% ，影响抑郁状况的重要因素是年龄和社会支持水平。因而，应加强亲友的社会支持，帮助患者维持良好的心理状态，尽可能减少抑郁等负性情绪的发生。

3.6关注睡眠状况侯黎莉等[26]调查了189例PAH患者，其中出现睡眠障碍者74例(39.2%)。睡眠障碍如不被重视，可能会加重患者的症状，影响体力恢复和精神状况，不利于疾病的治疗。应从睡眠障碍的影响因素着手，采取针对性措施促进患者睡眠和生活质量的提高。

3.7定期随访术后1、2、3、6、12个月随访，评估患者的心肺功能，有无PAH相关临床事件发生，进行用药指导，完成6 min步行试验，NT pro-BNP，超声心动图、右心导管检查等。有研究表明患者对疾病的认知、态度及生活方式均会影响疾病的进展程度和治疗效果，故针对PAH患者的健康教育极其必要[27]，通过定期随访，监督并提高患者的依从性。