宫颈锥切术对妊娠的影响

秦田瑞，李蕾，陶峰，金夏，陈红波

(安徽医科大学附属妇幼保健院，安徽 合肥 230001)

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)是宫颈癌的癌前病变，与高危型人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)的感染密切相关，是育龄期妇女最常见的妇科疾病之一 。CIN的治疗包括破坏或去除子宫颈的异常区域，保留子宫和大部分正常的宫颈组织，从而维持生育能力。目前新辅助化疗联合宫颈锥切术也可适用于治疗有生育要求的宫颈癌患者，因此越来越多的妇产科医生关注该术式对患者的受孕能力、妊娠结局、分娩方式等方面的影响。笔者通过对目前的研究报道以及新进展进行系统的分析总结，为临床医生认识宫颈锥切术对妊娠相关影响提供参考。

1 宫颈锥切术的适应证

宫颈锥切术是指由外向内呈锥形切除部分宫颈组织，包括病变组织和鳞柱交界区，一般分为诊断性锥切术和治疗性锥切术。由于阴道镜检查的开展，现诊断性宫颈锥切术应用已大大减少，但阴道镜下活检仍不能完全取代锥切术，主要是因为宫颈病变呈多中心性且阴道镜下难以直视宫颈管内病变，取材有限，容易漏诊[1]，因此当细胞学与阴道镜检查结果不相符，或者是怀疑宫颈浸润癌时，我们仍然采用宫颈锥切术用于确诊宫颈管内病变。治疗性宫颈锥切术主要适用于CIN以及要求保留生育的早期宫颈癌患者，术式主要有：冷刀宫颈锥切术(cold knife conization，CKC)、宫颈环形电切除术(loop electrical excision procedure,LEEP)、激光宫颈锥切术(laser conization)和超声锥切术(harmonicscalpelcone)，比较常用的是CKC和LEEP术式。CINⅠ多可以自然消退,一般仅观察随访，只有当病变呈持续状态且无随诊条件或伴高危型HPV感染者采取LEEP术治疗。CINⅡ、CINⅢ因病变倾向于持续存在和进展，除妊娠期CINⅡ、CINⅢ暂时观察外，其余均建议治疗。CINⅡ、CINⅢ中的重度不典型增生者推荐LEEP术治疗，CINⅢ中的宫颈原位癌以及IA1期宫颈癌推荐CKC术治疗。

2 宫颈锥切术的常见并发症

2.1宫颈狭窄宫颈狭窄是宫颈锥切术后最常见的并发症,文献报道[2]各种锥切术式后宫颈狭窄的发病率不尽相同，主要与锥切的深度有关，当深度超过20 mm时，发病率明显增加，最高可达17%。也有学者[3]补充患者的年龄也是影响狭窄的主要因素，年龄越大的女性锥切后狭窄发生率增高。当患者处于围绝经期时，雌激素分泌减少，导致鳞柱交界区上移，锥切的形态变得狭而深，这也说明年轻患者发生宫颈狭窄与锥切的深度过大有关。若狭窄比较严重甚至完全狭窄时，可发生经血潴留，引发腹痛等不适。

2.2宫颈形态改变通过B超测量宫颈管长度、宫颈管宽度和宫颈内口的宽度可了解宫颈形态和宫颈机能，周素萍[4]研究发现，宫颈锥切术后3个月宫颈管的长度明显比术前缩短，而宫颈管宽度明显比术前增加，宫颈内口宽度也略有增加。当这些患者再次受孕时，宫颈机能下降甚至不全可导致早产、流产的发生率增加。

2.3出血出血一般分为术中和术后出血，CKC因锥切范围较大，更易发生出血，LEEP和激光锥切出血情况发生较少。出血主要发生在3点和9点部位，可采取术中电凝点状止血，既可以止血，又能减少大面积止血痂脱落再次出血的风险以及远期宫颈狭窄的的风险。

2.4感染宫颈锥切术后，宫颈会留下一“原始区”，另外宫颈腺体分泌的黏液减少，本身的黏液保护屏障减弱，都会增加感染的风险，一般我们采取术前治疗生殖道炎症和术后预防性使用抗生素减少感染概率。

3 宫颈锥切术对妊娠相关影响

3.1受孕能力考虑到宫颈锥切术后会形成瘢痕组织，造成宫颈管狭窄，阻碍精子进入子宫，减少受孕概率；宫颈黏膜组织破坏，使宫颈黏液分泌减少，增加精子进入宫腔的阻力；锥切术后宫颈的修复也是一种慢性炎性刺激，这些因素都可能会影响受孕。然而国内外多数学者研究发现宫颈锥切术对受孕能力并未产生较大的影响。Jakobsson等[5]研究分析宫颈锥切术是否增加体外受精(in vitro fertilization，IVF)辅助生育治疗时发现，普通妊娠分娩者中有1.5%接受过IVF治疗，宫颈锥切术后妊娠分娩者中有1.6%接受过IVF治疗，可见宫颈锥切术并没有增加IVF率。同时有来自一个多中心样本分析[6]报告指出，有生育愿望的CIN患者宫颈锥切治疗组的妊娠率为45%，未治疗组者妊娠率为38%，两组12个月后的妊娠率无差异。宫颈锥切术虽然破坏了宫颈组织的正常结构，但目前没有明确的证据证明其影响受孕率，在某个时期妊娠率反而有所上升，这可能与宫颈锥切治疗了宫颈的病变，缓解了妊娠的不良宫颈环境有关。

3.2流产早期流产常与胚胎或胎儿的染色体异常、免疫功能异常等因素有关，晚期流产多与宫颈本身有关。行锥切后的宫颈承托力下降，患者妊娠后，随着孕周的增加胎儿的体质量不断增加，对宫颈的压力随之增加，因此发生晚期流产的概率增加。Kyrgiou等[6]对15项符合入选标准的研究数据进行Meta分析：有CIN治疗锥切史和未治疗的CIN患者妊娠后总体流产率分别为4.6%和2.8%，早期流产率分别为9.8%和8.4%，晚期流产率为1.6%和0.4%，晚期流产率差异有统计学意义，这与Bjorge等[7]的结论一致。宫颈切除的范围越大，对宫颈承托力下降越明显，流产的发生率也越高，我们建议至少保留1 cm宫颈组织。

3.3胎膜早破、早产感染是胎膜早破发生的一个常见原因，宫颈锥切术后宫颈黏膜缺失、腺体组织破坏，使宫颈黏液分泌减少，降低了对生殖道细菌的抵抗能力，致使病原微生物易侵入女性生殖系统，导致患者出现亚临床感染的概率增加，从而使胎膜早破发生率上升。未足月胎膜早破本身就是早产的一个主要原因，另外缺损的宫颈组织难以支持起整个妊娠周期，增加了早产的概率。Guo等[8]指出早产不仅与锥切的术式有关，更与锥切的深度相关，当锥切的深度大于15 mm，早产率会明显增加。另外由于CIN及宫颈癌患者大多数存在阴道炎、宫颈炎等不良的妊娠基础条件这一现状，会增加胎膜早破的概率，我们在锥切术前和孕期应积极治疗生殖道炎症。

3.4新生儿结局宫颈锥切术是否会引起不良新生儿结局如新生儿低体质量、胎儿窘迫，目前还存有争议[9-10]。国内一项回顾性分析报告显示[10]，CIN锥切组的胎儿窘迫和低出生体质量儿发生率显著高于未锥切组，但学者并没有将LEEP和CKC分别叙述。Guo等[8]将研究目标细化，把只经过阴道镜活检没有任何治疗措施的CIN患者作为参照组，CKC和LEEP为治疗组。结果显示CKC治疗组的低出生体质量儿概率明显增加，而LEEP治疗组和参照组差异无统计学意义。排除CIN及宫颈癌患者吸烟、不良性生活史等混杂因素的影响，LEEP术并不增加新生儿低出生体质量，而CKC会增加早产儿、低出生体质量儿的风险。

4 宫颈锥切术对分娩方式的影响

宫颈锥切术后分娩方式是孕妇最直接关心的问题，宫颈手术是否会影响宫颈扩张、产程的进展，是否会增加宫颈的裂伤以及剖宫产率。Liu等[11]系统分析124例LEEP组和120例CKC组，两组的分娩方式无差异，CKC组并没有较LEEP组增加剖宫产率。国内学者[12]同样对28例LEEP术后妊娠分娩的初产妇与同期该院正常妊娠分娩的孕妇进行研究发现LEEP没有增加阴道分娩的宫颈裂伤率、产程时间和产后出血率。宫颈锥切术并不是剖宫产的指征，完全可以经阴道试产，但对产程的处理应全面评估，若出现产程异常要及时处理。

5 影响妊娠结局的因素

5.1锥切术式宫颈锥切术式较多，本文只赘述最常用两种术式——CKC和LEEP。CKC是最早应用于临床的锥切方法,其不会产生热效应,可以保证切缘标本的准确性,但术后并发症较高，LEEP具有省时、安全、操作简单等优点。干晓琴等[13]研究分析了164例高级别CIN患者行LEEP或CKC,LEEP和CKC术后的育龄期妇女分别在术后2.6年和 4.8年受孕,流产发生率分别为5.2%和26.0%,早产发生率分别为 5.5%和 23.0%。同时国外一个大样本[11]数据显示CKC组和LEEP组未足月胎膜早破概率分别为16%、8%，早产的概率分别为11%、5%，低出生体质量概率分别为10%、6%。CKC发生不良妊娠结局的风险大于LEEP。

5.2锥切高度以及体积大量研究[14-16]表明宫颈锥切的体积与高度和不良妊娠结局有关。Sozen等[14]进行的一项回顾性研究发现，当锥切的体积超过2.27 cm3或者锥切高度>25 mm，早产的风险将显著增加；当锥切的体积超过3.99 cm3或者锥切高度>17.5 mm时，胎膜早破发生率增加。英国一个中心大样本数据[15]显示，宫颈切除范围<10 mm时早产率为7.5%,宫颈切除范围在10～14 mm时早产率为9.6%,锥切范围为15～19 mm时早产率达15.3%,当锥切范围超过20 mm时早产率高达18.0%,很明显锥切范围>15 mm,早产的风险将显著增加。Liverani等[16]对锥高、锥底直径和切除体积的影响因子进行更深入的研究,发现锥高为早产的主要因素,与孕周呈负相关。患者因存在个体差异,锥切的范围应根据年龄、锥切次数、病变程度及级别、生育要求综合考虑，建议由经验丰富的医生进行手术，既要避免病灶残留，也不可盲目扩大切除范围尤其是锥高而影响宫颈机能。

5.3锥切至妊娠时间切除的宫颈组织再生修复需要一个过程。宫颈锥切术后2个月宫颈可恢复原有形态,月经可正常来潮，并可在排卵期可观察到典型的黏液栓。Himes、Simhan[17]报道宫颈锥切术后发生早产的妊娠平均间隔时间为337 d，而足月产的妊娠平均间隔的时间为581 d，若锥切术后6个月之内妊娠会使早产的风险增加30%～60%。而蔡如玉、谢红[18]的观点认为宫颈锥切术后 6个月复查无异常即可妊娠。妊娠间隔时间是一个可控制因素，具体锥切术后多长时间妊娠最佳,观点尚不统一,但是为了避免分娩时对宫颈的再次伤害并且争取更多的时间恢复宫颈机能,我们建议有生育要求的患者在术后12个月有计划地妊娠。

6 是否预防性宫颈环扎术

CKC因手术范围较大，流产早产等不良妊娠结局的发生率高于LEEP，因此有学者主张对于妊娠前曾接受CKC治疗的孕妇进行预防性宫颈环扎术。但Nam等[19]研究表明，行CKC并妊娠患者，其预防性宫颈环扎术后的早产率反而大于未处理组。我国学者[20]也有相关的研究报道，CKC后宫颈环扎会使胎膜早破的风险增加3倍。是否预防性宫颈环扎，目前争议比较大，锥切的类型、锥切体积以及孕中期宫颈管的长度都会影响环扎的效果，对于孕期常规进行预防性宫颈环扎术治疗，需谨慎考虑。

7 新辅助化疗联合宫颈锥切术的应用前景

1983年Friedlander等[21]报道称宫颈癌是对化疗敏感的肿瘤，尤其是宫颈鳞癌，鉴于这一重大发现，新辅助化疗作为一种联合治疗手段被逐渐应用于宫颈癌治疗。这种术前化疗的方法可缩小肿瘤病灶，使不能手术的患者获得手术机会，也可以减少手术的难度，另外某些化疗药物可以成为放疗增敏剂。美国国立综合癌症网络(NCCN)临床实践指南[22]制定了严格宫颈癌保留生育功能治疗指征：IA1期宫颈癌，无淋巴脉管浸润可行宫颈锥切术，需要保证切缘阴性。而IA2期及IB1(肿瘤肿瘤直径≤2 cm )时采用根治性子宫颈切除术+盆腔淋巴结清扫术。但是仍有许多超过适应证的患者要求保留生育功能，而且根治性子宫颈切除术需要切除主韧带及宫颈，对妊娠的结局影响较大，可明显增加早产、胎膜早破等不良妊娠结局[23]。临床医生开始思考将新辅助化疗用于保留生育功能的宫颈癌治疗，并且提出了新辅助化疗联合宫颈锥切术的治疗模式。

Salihi等[24]对10例IB1期和1例IB2期患者采用此种联合治疗方法，所有患者均先行淋巴结切除，然后进行紫杉醇+异环磷酰胺+卡铂或紫杉醇+卡铂化疗方案，有9例患者采用了保留生育功能术式，共11次妊娠，7例成功分娩，4例流产，其中1例患者分别在32周及33周两次早产。Feng等[25]报道了1例IB2期且肿瘤直径为4.2 cm×6.3 cm的宫颈癌患者，在3个疗程的紫杉醇+顺铂方案化疗后，患者实施了宫颈锥切术，并于2年后开始尝试怀孕，由于胎膜早破分娩了孕29周婴儿，共随访60个月，现肿瘤无复发，新生儿发育良好。宫颈癌患者新辅助化疗结束后并非都可采用宫颈锥切术，其仍有严格的手术术式限制。另外值得注意的是，化疗药物对卵巢组织有不可逆的损伤作用，可导致卵巢功能早衰甚至闭经。在行NACT可同时使用促性腺激素释放激素类似物，能预防化疗药物对卵巢功能的损伤[26]。

8 总结

CIN和宫颈癌患者选用宫颈锥切术治疗一定要严格掌握适应证，才能取得保留生育功能和治愈率之间的平衡。宫颈锥切术可能增加晚期流产、早产、胎膜早破的风险，但对受孕能力并无影响，另外宫颈锥切术本身不是剖宫产的指征。通过探究锥切术的妊娠结局的影响因素，我们可对一些可控因素进行干预，比如术后妊娠间隔时间，对并发症积极对症处理，从而改善妊娠结局。关于新辅助化疗联合宫颈锥切术对受孕、妊娠间隔时间、妊娠结局的影响现缺乏大量数据报道，但这种术式扩大宫颈癌的保守手术的范围，为更多的宫颈癌患者，尤其是肿瘤直径大于2 cm患者保留生育功能提供了希望。