单针全层胰肠吻合(301式)在胰十二指肠切除术中的应用

刘 荣，刘 渠，赵之明，谭向龙，高元兴，赵国栋，许 勇，尹注增

(解放军总医院，北京，100853)

胰肠吻合是胰十二指肠切除术最常用、也是最具挑战性的消化道重建方式[1]。如何合理选择胰肠吻合术式、改进吻合技术以减轻胰瘘等术后并发症，成为胰腺外科医生研究的重点[2-9]。关于胰肠吻合方式与技术改进的文献报道众多，各有特点，但目前仍缺乏证据表明某种吻合方式在减少胰瘘方面具有明显优势[10-11]。我们结合对胰肠吻合生理性愈合的认识及在开腹、微创胰肠吻合方面的经验，从外科理念创新的角度设计了一种简单便捷、安全有效的单针全层胰肠吻合方式，现将初步结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 自2018年9月开始我们使用单针全层胰肠吻合进行胰十二指肠切除术。本组连续纳入了前10例用该吻合法行机器人胰十二指肠切除术的患者。手术均由本研究负责人评估肿瘤可切除性后施术。患者均被告知手术可能的并发症并获得知情同意。

1.2 手术方法 胰十二指肠切除术的切除步骤按我们既往报道的方式进行[12]。具体的胰肠吻合方式如下：(1)离断胰腺，主胰管用剪刀剪开，胰腺残端电凝或缝扎止血。游离胰腺残端约1 cm，找到主胰管开口，内置与主胰管直径相匹配的硅胶管，5-0 Vicryl线缝合固定。(2)用4-0 Prolene线U形贯穿缝合胰腺断端，共两针，打结后各留一根3 cm左右的线头备用。(3)自胰腺上端开始，用1根长25～30 cm的4-0 Prolene线行胰腺断端全层、空肠浆肌层连续缝合，自上而下,直至胰腺下端，缝合过程中注意入针与出针点距胰腺边缘约0.5 cm，每针间距约1 cm。(4)用电凝钩于主胰管开口对侧空肠壁开孔，将胰管支撑管置入空肠，形成人工胰液流出道。(5)缓慢收紧缝线，注意张力避免过紧,以免引起组织切割，做到胰管黏膜对空肠黏膜的直接对合，封闭胰肠吻合口间隙，收紧后缝线与下端预留的缝合线头打结(图1)。胰肠吻合完毕后，分别在距胰肠吻合口8 cm、50 cm下游处行胆肠吻合与胃肠吻合。术毕分别在胰肠吻合口前方及胆肠吻合口后方放置硅胶引流管。

图1 单针全层胰肠吻合(301式)步骤(A：在主胰管内置入与主胰管直径相匹配的硅胶管，5-0 Vicryl线缝合固定；B：用4-0 Prolene线U形缝合胰腺断端；C：用4-0 Prolene线缝合胰腺断端上端及空肠肠壁并打结固定；D：用电凝钩在主胰管开口对侧空肠壁开孔，将胰管支撑管置入空肠；E：用4-0 Prolene线行胰腺断端全层对空肠浆肌层自上而下的连续缝合；F：缓慢收紧缝线，拉紧后打结固定)

1.3 观察指标 (1)患者一般情况：年龄、性别、体重指数、ASA评分；(2)围手术期相关指标：手术时间、胰肠吻合时间、术中失血量、输血例数、术后住院时间、术后胰瘘、胆漏、胃排空障碍、腹腔积液等并发症发病率及死亡率；(3)病理结果。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差或中位数和上下四分位数表示。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

10例患者中男6例，女4例；平均(54.2±13.4)岁，体重指数平均(22.5±3.0)kg/m2，ASA评分1分3例，2分7例，最终病理诊断为胰腺导管腺癌6例、胆管下段腺癌3例、胰头浆液性囊腺瘤1例。术中经由同一名术者统一评估胰腺的软硬程度[13]，软的胰腺质地5例，硬的胰腺质地5例。术后测量胰腺切面的主胰管直径，5例主胰管直径<3 mm，5例≥3 mm。开腹完成3例，腹腔镜下完成1例，机器人完成6例，手术时间平均(197.1±38.4)min，胰肠吻合时间平均(14.6±3.4)min，中位术中出血量100 mL(50，200 mL)，无术中输血病例，腹腔镜、机器人手术均无中转开腹。按2016年国际胰瘘研究小组分类方案[3]，术后出现生化漏3例(30%)，未发生B级、C级胰瘘。术后4例患者出现并发症，其中Clavien 1级并发症2例，分别为电解质紊乱、术后切口脂肪液化。Clavien 2级并发症2例，1例患者发生胃排空延迟，经保守治疗后好转；1例患者出现胆漏并伴有腹腔积液，在超声引导下穿刺置管后好转。未出现Clavien 3级以上并发症。术后平均住院(12.9±3.5)d，未发生术后腹腔出血及二次手术，无术后30 d再入院及死亡病例。

3 讨 论

胰十二指肠切除术后发生胰瘘的相关因素包括患者年龄、体重指数、营养状况、肿瘤类型、胰腺质地、主胰管直径、吻合方式及术者经验等[11,14-15]。胰肠吻合是胰十二指肠切除术中最常用的消化道重建方法，也是决定手术效果的关键因素。多年来胰腺外科医生在胰肠吻合方式及技术方面进行了多种尝试，各种胰肠吻合层出不穷，其目的都在于通过牢固的机械性吻合达到生物学愈合，然而截至目前尚无一种胰肠吻合方式能完全避免胰瘘。其中胰管对空肠黏膜吻合法通过缝合胰管黏膜与空肠黏膜，并且使胰腺断面与空肠浆膜层之间紧密贴合，从理论上能有效防止胰瘘及相关并发症的发生，成为胰肠吻合的首要选择[16-17]。然而近年前瞻性研究及荟萃分析结果表明，胰管对空肠黏膜吻合并未显著降低胰瘘发生率，并且对于胰腺柔软或胰管直径小(胰管<3 mm)的患者，行胰管对空肠黏膜吻合需要有相当的技术与经验，如果勉强操作更容易导致术后胰瘘等严重并发症发生[1,13,18-19]。近年随着腹腔镜及机器人胰十二指肠切除术的逐渐开展，胰肠吻合遇到了技术性瓶颈，传统开腹胰肠吻合方法并不适于微创下的胰肠吻合操作，如何简单易行、安全可靠地完成微创胰肠吻合成为胰腺外科医生探索的目标。

既往过于严密的胰肠吻合容易影响吻合口的血供，过高的吻合口张力也会导致胰腺组织水肿，造成严重的缝线切割损伤，多层、过密的缝合还会造成缝针对胰腺的穿透性伤害，导致胰液通过缝针的针孔渗出形成胰瘘。基于以上对传统胰肠吻合的认识，结合大量腹腔镜及机器人胰肠吻合的经验，笔者通过对缝合方式不断优化，逐渐形成了简单、易行的单针全层胰肠吻合法。本研究结果显示，本组中7例患者通过腹腔镜或机器人完成，胰肠吻合时间平均14.6 min，术后3例发生生化漏，未出现B级、C级胰瘘。术后除1例患者出现胃排空障碍，1例患者出现胆漏及腹腔积液，余者均未出现需要介入及外科干预的并发症。术后30 d内未出现二次手术及患者死亡的情况。本研究虽然纳入的患者数量较少，且此术式尚处于学习曲线阶段，但从前期结果来看，此术式耗时短、步骤简单，非常适合在微创操作下完成，能显著降低术后胰瘘及相关并发症的发生率，是安全、有效的胰肠吻合方法，如能进一步在大样本患者中证实其在降低术后胰瘘发生率方面的作用，会对胰肠吻合理念的改变及微创胰十二指肠术式的推广起到革命性的推动作用。

单针全层胰肠吻合法操作简单、便捷，力求以最小的机械性损伤达到最快的生物性愈合。为了便于记忆、应用,我们将其概括为301式吻合法：(1)首先固定胰管缝合1针，胰腺断端U形缝合2针，以控制胰腺断面出血及细小分支胰管的渗漏，这3针胰腺创面的预处理我们称之为3；(2)其次缝线收紧时张力均匀，可使胰腺断端与空肠壁间贴合紧密不留下任何腔隙，称之为0；(3)最后胰肠吻合是通过单层、宽针距的胰腺断端全层与空肠浆肌层连续缝合来完成，这一根缝线的连续缝合我们称之为1，合起来便是301式的单针全层胰肠吻合法。

本研究初步结果显示，该单针全层吻合法操作简单、易行，胰肠吻合切实可靠，术后胰瘘发生率低，具有良好的安全性与有效性，适合在开腹与微创胰十二指肠切除术中推广应用。