Selvester QRS积分对急性心肌梗死PCI术后心肌瘢痕负荷评估及中期随访的临床价值

龚觉晓 沈竹阳 季佳文 秦鹏 王新东 高昕 阎芹 陈晓栋

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是目前高致死率、高住院率的常见心血管疾病。随着急诊再灌注治疗理念和急诊冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的推广，急性STEMI患者的抢救成功率明显提高，住院期间的死亡率明显下降[1]。然而，心肌梗死会引起患者心肌的不可逆坏死，最终导致坏死心肌纤维化和心肌瘢痕的形成，因此心肌瘢痕负荷成为急性STEMI患者预后评估的重要预测因素之一。随着现代医疗诊断技术的不断发展，包括心脏磁共振(cMRI)、心脏核素扫描等在内的诸多技术均可相对精确地评估心肌瘢痕面积，但这些检查存在价格较昂贵、耗时较长等不足，因此难以在基层医院普及。

Selvester QRS积分系统不仅可用于评估心肌梗死后瘢痕负荷，还可用于评估心肌病纤维化[2-3]及预测ICD、CRT器械植入预后[4]等。它凭借其无创、快速、价格低廉的优势，可用于临床快速评估心肌瘢痕面积[5]，并可初步评估急性STEMI患者中期死亡风险[6-8]。准确的Selvester QRS积分评估具有较大的临床价值，然而，目前研究尚未明确该积分系统在不同梗死部位急性STEMI患者急诊PCI术后的急性期和随访期，评估心肌梗死后瘢痕负荷是否稳定。本研究通过评估STEMI急诊PCI术后患者的心电图Selvester QRS积分，分析该积分与心肌瘢痕负荷之间的关系，并探讨是否存在影响其急性期和随访期积分变化的因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续入选2015年6月至2018年3月在我院治疗的急性STEMI患者55例，入选标准参照中华医学会2015版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，且符合急诊冠脉造影+PCI术指征[6]。在获得所有患者知情同意后行急诊冠脉造影，并均顺利完成急诊PCI术。排除标准包括:① 术后或随访期间出现严重的并发症，如心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌功能不全、二尖瓣腱索断裂、持续心源性休克、猝死等；② 左主干病变、严重的三支病变等，且未完成完全血运重建；③ 罪犯血管开通后出现慢血液或无复流现象；④ 既往有冠脉PCI术、急性心肌梗死等病史；⑤ 存在影响预后的其他重要因素。在术后1周、1个月、3个月和6个月对所有入选患者进行随访，其中，48例完成随访，其余7例被排除出本研究(4例失随访、2例出现乳头肌功能不全、1例PCI术后因持续性心源性休克而长时间静脉应用血管活性药物)。

1.2 研究方法

按心电图定位，将完成随访的48例急性STEMI患者设为总研究组、急性前壁心肌梗死组(n=26)和急性下壁心肌梗死组(n=22)。前壁心肌梗死定义为Ⅰ、aVL、V1～V6导联中部分或全部导联ST段上抬；下壁心肌梗死定义为存在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段上抬(包括或未包括V3R～V5R导联ST段上抬、V7～V9导联ST段上抬)。所有患者完成急诊PCI术后入住心脏加护病房(CCU)。再灌注恢复时间设为患者出现持续性胸痛症状至急诊PCI术中球囊打开的时间。围术期和康复随访期间按照冠心病二级预防中的A、B、C、D、E方案执行，并分别于术后的1周、1个月、3个月、6个月进行随访。收集患者的临床资料，并描记18导联心电图(12通道自动分析心电图机型号:FX8322，北京福田生产)，振幅10 mm/mV，走纸速度25 mm/s。Selvester QRS积分评估根据Wagner简化修正的37项/29分Selvester QRS积分量表[9]，依据有无Q波、R波的变化及其时限、R/Q比值、R/S比值来计算积分。所有心电图的评分均由两位心内科专科医师双盲独立计算评估，结果取平均值。先对所有患者进行积分评估；若发现积分随着随访时间节点的推移有明显变化，再进行分组分析。将各研究组的积分变化幅度记作ΔSelvester，ΔSelvester=Selvester(1周)-Selvester(6个月)，并对ΔSelvester与各基础临床因素作相关性分析。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 前壁心梗组与下壁心梗组临床资料比较

对所有研究对象进行积分评估时，对前壁心梗组和下壁心梗组的基础临床资料作分析统计(表1)。除了前壁心梗组单支病变率显著高于下壁心梗组外，其余临床资料比较，两组差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 前壁心梗组和下壁心梗组临床资料比较

ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂；ARB:血管紧张素受体拮抗剂

2.2 各组在不同随访时间Selvester QRS积分的变化分析

在未分组的情况下对所有研究对象作积分评估，发现Selvester QRS积分在术后1周、1个月、 3个月呈逐步下降趋势，但术后3个月和6个月的积分比较，差异无统计学意义。分组评估后进一步发现，前壁心梗组的积分评估随访结果与总研究组结果相似，而下壁心梗组在各个随访时间节点的积分比较，差异均无统计学意义。见表2。

2.3 影响前壁心梗组急诊PCI术后Selvester QRS积分变化幅度的临床因素分析

根据前述研究结果，前壁心梗组Selvester QRS积分随时间推移呈逐步下降趋势。此时，设ΔSelvester=Selvester(1周)-Selvester(6个月)，表示积分变化幅度，并与各临床因素作回归分析。结果发现，积分变化幅度除了与再灌注时间相关(r=0.849，P<0.001)外，与表1所列的其他临床因素均无明显相关性。见图1。

表2 各组不同随访时间Selvester QRS积分比较

a:总研究对象随访1周、1个月和3个月的Selvester QRS积分两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)；b:总研究对象随访3个月和6个月的Selvester QRS积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；c:前壁心梗组患者随访1周、1个月和3个月的Selvester QRS积分两两比较，差异有统计学意义(P<0.05)；d:前壁心梗组患者随访3个月和6个月的Selvester QRS积分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；e:下壁心梗组患者随访1周、1个月、3个月和6个月的Selvester QRS积分两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)

3 讨论

随着急性心肌梗死急诊再灌注治疗及急诊PCI的普及，急性心肌梗死患者的生存率显著提高，然而心肌梗死造成的心肌坏死效应仍无法避免，心肌梗死面积的大小成为影响患者预后的独立危险因素。因此，评估患者心肌梗死后心肌瘢痕面积具有重要的临床价值。目前，临床上能精确评估心肌梗死面积的主要方法有心脏磁共振成像、心肌核素灌注显像扫描、超声心动图等，但这些临床方法由于依赖昂贵的设备、较高的评估技术、较复杂的检查流程及分析软件且费用较高，因此难以在基层广泛开展。

图1 前壁心梗组Selvester QRS积分变化幅度与再灌注恢复时间的相关性分析

1972年，Selvester等首先提出采用Selverster QRS积分量表评估心肌梗死后的心肌瘢痕负荷，经过2009年的修正和2013年的简化[9-10]，Selvester QRS积分量表的临床应用更为广泛。目前，多项研究认为，Selvester QRS积分评估心肌瘢痕面积的准确性与cMRI结果明确相关，它不仅可对急性STEMI患者进行预后评估，而且能评估患者的微循环功能、对ICD植入患者作危险分层等[6,11-12]。然而，Selvester QRS积分在急性STEMI患者的急性期及康复期并非一直维持不变。Bang等[13]发现，超过半数的急性STEMI患者在梗死后1个月时，积分较急性期明显下降；在6个月时积分则与1个月时相近。然而，该研究未对不同梗死部位的急性STEMI患者作进一步的积分评估观察。

本研究发现，急性心肌梗死急诊PCI术后，Selvester QRS积分确实随时间的推移而逐步下降；将入选患者细分为前壁心梗组和下壁心梗组后，发现急性前壁心梗组的Selvester QRS积分在急诊PCI术后的6个月内逐渐下降，而下壁心梗组则无明显的动态变化。急性心肌梗死后，心肌发生了坏死并出现了瘢痕化的过程:在梗死后的1周内，首先是受损心肌的水肿逐步消退；1个月左右，坏死心肌的瘢痕化过程基本完成[13]；而缺血部位冬眠心肌功能的恢复及损伤心肌功能的改善，则可能需要更长的时间，因此Selvester QRS积分的逐步下降应该同上述机制有关。本研究发现，罪犯血管开通时间越长，Selvester QRS积分的变化幅度就越大，这可能是因为冠状动脉闭塞时间越长，梗死心肌周围的缺血冬眠心肌和水肿心肌范围就越大；当恢复冠状动脉血供后，功能逐步恢复的缺血心肌和水肿心肌会使Selvester QRS积分发生明显变化。对于已行再灌注介入治疗的急性STEMI患者，采用Selvester QRS积分评估可能会高估心肌瘢痕面积[14]。本研究结果也证实，单纯根据急性前壁心梗急性期的Selvester QRS积分来评估心肌瘢痕的面积及预后，结果可能不尽准确；建议在急性前壁心梗后6个月后重新评估积分，才能获得更准确的结果。

下壁心梗组的Selvester QRS积分在PCI术后变化不明显，推测其原因有二:一方面是由于右冠状动脉闭塞引起的下壁心肌梗死、右室心肌梗死导致的血流动力学效应与前壁心肌梗死常迥然不同，这部分患者在度过急性心肌梗死的急性期后，心功能较前壁心肌梗死患者恢复更快；另一方面是由于下壁和后壁心肌梗死的部位距体表较远，从心电向量角度分析，这些部位心电向量的体表投射较前壁心肌梗死的向量要小，因此变化也就不那么显著。Bang等[13]研究发现，对于不同部位的STEMI分别采用Selvester QRS积分和cMRI评估心肌瘢痕面积时，两种方法评估前壁心肌梗死的一致性要高于其他部位。对于前降支或右冠状动脉闭塞的心肌梗死，二者评估的一致性要高于回旋支闭塞，原因在于，一方面单纯的回旋支闭塞的入选患者数量远远少于前降支或右冠状动脉闭塞患者，因此在评估中可能存在结果偏倚；另一方面，回旋支闭塞时，心电图多表现为下壁心肌梗死(常合并后壁心肌梗死)。回旋支病变引起的下壁和/或后壁心肌梗死在体表12导联心电图中，Q波常显示不清晰，而回旋支病变引起的下壁心肌梗死与右冠状动脉病变相比，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波振幅相对较小。这也是此时采用Selvester QRS积分评估回旋支闭塞所致下壁心肌梗死患者的瘢痕面积不够准确的原因。

Selvester QRS积分系统在评估心肌梗死后心肌瘢痕负荷及预测远期预后方面具有较高的临床价值。本研究结果表明，Selvester QRS积分在评估急性STEMI患者再灌注治疗后3个月内时，前壁心梗组的积分是逐步下降的，而下壁心梗组的积分则较为稳定，因此，为了得到更准确的评估结果，对于急性前壁心肌梗死患者，可在再灌注治疗后3个月后实施，而对下壁心肌梗死的积分评估时间则无明确的限制。由于本研究为单中心研究，入选样本量相对较小，且多为男性患者，因此研究结果可能存在偏倚，尚有待多中心或大样本的临床研究进一步证实。