子午流注择时穴位按揉对慢性阻塞性肺疾病患者康复效果的影响

陀健琳, 农美蓉, 郭 娟, 伍桂雄, 黎汉文, 黄 娜

(右江民族医学院附属梧州医院 广西壮族自治区梧州市人民医院 呼吸内科, 广西 梧州, 543002)

作为临床常见呼吸系统疾病，慢性阻塞性肺疾病(COPD)主要表现为慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等。中国约有4 300万COPD患者，其中40岁以上人群发生率高达8.20%[1]。COPD属中医“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”等范畴，可因外感六邪、饮食不节、劳倦过度、情志不调等诱发。随着吸烟、空气污染的日趋加重，COPD发病率呈上升趋势，严重影响患者的生活质量。子午流注理论源于《黄帝内经》，是在辩时针刺学基础上发展起来的中医时间治疗学，将人体生命活动与宇宙时空周期性变化规律相结合，等同于西方医学的时间生物学[2]。本研究依据子午流注理论对COPD稳定期患者实施择时穴位按揉，以加速患者康复，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月—2017年8月在梧州市人民医院呼吸内科出院后进行随诊的COPD稳定期患者79例，纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2013年修订版)中COPD诊断标准[1]，经住院治疗病情稳定；②意识清醒，能够进行穴位按揉；③签署知情同意书，自愿入组。排除标准：①处于COPD急性发作期；②合并严重心、肝、肾等功能障碍或衰竭；③伴有恶性肿瘤、癫痫等神经系统疾病；④神志不清。运用随机数字法，将患者分为对照组39例和观察组40例。对照组中男26例，女13例；平均年龄(62.58±9.61)岁。观察组中男23例，女17例；平均年龄(63.25±9.41)岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2组患者均接受常规诊疗，执行COPD常规护理，并在康复期指导患者进行呼吸功能锻炼和适当运动。出院后，对照组采用传统门诊随访方式；观察组采用定时组织患者集中培训、交流和随访、择时进行穴位按揉，具体措施如下。

1.2.1 建立择时穴位按揉指导小组： 由呼吸内科副主任医师2名、主治医师3名，中医科副主任医师1名、主治医师2名，社区主治医师2名，呼吸内科副主任护师1名，呼吸内科、中医科及社区主管护师共5名组成。干预前，对所有小组成员进行为期1周的相关理论及操作技能系统培训，负责制订择时按揉穴位干预方案，负责出院后的健康教育、择时按揉穴位指导、随访和BODE测定等工作。

1.2.2 择时穴位按揉实施方法： 出院前3 d，由择时穴位按揉指导小组成员指导患者及其照顾者掌握子午流注的理论知识及正确按揉方法，告知患者及其照顾者选择每日卯时(05：00～07：00)，取肺经双侧太渊穴，用补法顺时针各按揉5～10 min；酉时(17：00～19：00)取肾经双侧太溪、双侧阴谷穴，用补法各按揉5～10 min；取双侧肾俞、肺俞穴，用直推和分推法各做5～10 min。按揉的同时，配合以鼻吸口呼的呼吸方式，指导患者吸气时小腹自然隆起，呼气时小腹瘪收，同时提肛缩肾。如果患者痰较多，则指导其在05：00～06：00取双侧尺泽穴，用泻法逆时针按揉5～10 min，进行康复锻炼。按揉力量以患者自觉有酸、胀、麻得气感，并感觉舒适、不抵抗为宜[3]。

出院后，每周五下午进行电话随访，随访内容：询问患者按揉的手法及部位，是否每天坚持择时按揉穴位。如果回答不正确，立即给予指正并详细指导患者。通过每周进行电话随访，可及时纠正患者不到位的按揉手法，并指导其戒烟，或避免吸入二手烟，进行适当锻炼。

1.2.3 定时组织培训： 每双月最后1周周五进行1次健康教育讲座，观察组成员及其家属或照顾者参加，由干预小组成员进行授课。讲课内容包括呼吸操的正确方法、子午流注理论及择时穴位按揉的正确方法等。讲课后，由患者进行互动交流会，鼓励患者间、各个家庭间交流经验，以保证按揉手法的正确性。同时，进行BODE指数测定，要求患者及照顾者演示按揉穴位的手法，做得标准者给予表扬，不规范者予以纠正。

1.3 观察指标

BODE指数评定：于患者出院后每2个月测定1次。采用Celli等[4]提出的综合性BODE指数[B为体质量指数(BMI)，O为气流阻塞程度，D为呼吸困难，E为运动耐力]作为考核标准进行评分。①BMI：即每位患者均测量身高与体质量，并根据公式计算BMI。②气流阻塞程度：采用肺功能仪进行测试，用第1秒用力呼气容积百分比(FEV1%)表示。③呼吸困难：采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表(MMRC)评分，评分越高表示呼吸困难程度越严重。④运动耐力：用6 min步行距离(6MWT)作为运动耐力检测指标，在室内1条长50 m 的道路进行测定，取2次6MWT的最佳值。BODE指数评分为4个变量得分的总和，总分为0～10分，共分为4级，级别越高，则患者情况越差，见表1。COPD急性加重事件评定：由呼吸内科医师对患者出院后6、12个月内的COPD急性加重事件情况进行判定，统计2组因COPD急性加重事件发生而导致再入院的例数。

表1 COPD患者BODE指数评分标准

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组不同时间点BODE指数各项目及BODE评分比较

出院时，2组BODE指数各项目及BODE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。出院后6、12个月，观察组BMI、FEV1%、6MWT明显改善(P<0.05)，MMRC和BODE评分明显降低(P<0.05)，对照组未见明显变化(P>0.05)；观察组出院后6、12个月BMI、FEV1%、6MWT明显优于对照组，MMRC和BODE评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组不同时间点BODE指数各项目及BODE评分比较

与出院时比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05。

2.2 2组因COPD急性加重再入院情况

出院后6个月内，观察组因急性加重再入院5例(12.50%)，对照组因急性加重再入院13例(33.33%)；出院后12个月内，观察组因急性加重再入院8例(20.00%)，对照组因急性加重再入院17例(43.59%)。2组出院后6、12个月因急性加重再入院率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

COPD病程较长，易反复发作，肺通气功能呈进行性下降，易诱发呼吸功能衰竭[6]。急性加重期患者经过在院治疗病情稳定出院后，大部分时间是在家庭或社区度过。而在此期间患者缺乏规范的康复干预措施，多数患者通过门诊复诊来获得康复信息，健康需求难以得到满足[7-8]。本研究通过对COPD出院患者每周进行电话随访干预，询问患者病情并进行健康教育，以确保患者从医院到家庭获得延续性指导[9]。2003年，全球COPD控制策略首次将肺康复治疗作为防治COPD的重要措施。BODE指数是一个多因素分级系统，其中6MWT反映患者的运动耐力；FEV1%反映患者气流阻塞情况；BMI反映患者的营养状况；MMRC反映患者的呼吸困难程度。与传统FEV1%比较，BODE指数可更全面地反应COPD患者的呼吸系统特征[10]。

COPD稳定期患者长期咳喘气逆，久病肺虚，由肺及脾，脾虚湿生，肺虚津液不布，痰湿内生，雍阻于肺。肺胀而嗽，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血碍气而病。朱丹溪在《丹溪心法》中指出，痰、瘀是肺胀发生的病理产物[11]。根据“虚则补之”、“缓则治其本”的原则，稳定期主要采取扶正固本之法。子午流注基于中医理论“天人相应”的整体观，其中子午言时间，流注喻气血运行，认为人体的气血流注随着时间的推移出现周期性变化，应按时取穴，因时而治[12-13]。择时穴位按揉是中医外治法之一，通过对人体某些穴位施以不同的按揉手法刺激，疏通经络，调动机体气机，从而达到防治疾病及强身健体的作用。在穴位选择上，本研究根据《黄帝内经·素问》咳论篇中“治脏者，治其俞”的原则，选用肺俞、肾俞等穴位为主，配合太渊、太溪等穴位，并运用子午流注理论对COPD稳定期患者实施择时穴位按揉。结果显示，观察组出院后6、12个月BMI、FEV1%、6MWT、MMRC和BODE评分均明显优于对照组，且出院后6、12个月因急性加重再入院率明显低于对照组，说明对COPD稳定期患者实施子午流注择时穴位按揉，不仅可缓解临床症状，减少急性发病次数，还可提高患者的运动耐力和生活质量，从而延缓病情发展，降低病死率。

本研究在延伸护理服务基础上，组建由呼吸内科、中医科及社区医务人员组成的干预小组，将中医学与现代医学相结合，在子午流注理论的指导下，运用中医传统操作进行穴位按揉，并结合中医辩证施护理论指导患者及其照顾者，在卯时、酉时对COPD稳定期患者进行肺俞、肾俞、太渊、太溪等穴位按揉，发现子午流注择时穴位按揉对促进COPD稳定期患者肺康复具有显著效果。此外，该方法操作简便，患者及其照顾者易于掌握，值得在社区及家庭推广应用。