浅谈重塑公立医院绩效评价体系

陈晶

关键词：绩效评估方法  绩效评价体系  公立医院

2016年国务院关于印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》提出建立以公益性质和质量为核心的公立医院绩效考核体系，围绕患者满意度、岗位工作量、服务质量、科研产出与教学质量、成本效益、技术难度、创新发展、医德医风等指标 ，加强绩效考核。2017年医改重点工作中也明确提出开展绩效考核工作，探索建立医务人员收入增长的合理机制。

一、内部评价是基础，绩效评估方法的选择是关键

医院的绩效考核工作一直是医改工作中的热点及重点，之前各家医院也一直在探索适合各家的绩效评价体系，首先面临的是用什么体系或模型把工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度和满意度这些指标都体现出来。

（一）全员参与绩效指标的制定

绩效评价部门在制定方案前要首先进行充分的调研，其次进行广泛的宣传动员，改变原有的闭门造方案然后上会的模式，通过“二上二下”模式，充分征求各方意见。绩效评价部门根据医院战略发展规划及2015年12月国家卫生计生委、人社局、财政部、国家中医药管理局联合发布的《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》，结合医院发展目标，将目标分解至各部门，由部门自定关键考核指标，实现全员参与，发挥一线医务人员的主观能动性。绩效评价部门根据各部门上递的各指标，制定初步的标准再下发至各部门，各部门可在此期间提出合理建议，再上递给绩效评价部门，绩效评价部门根据多方汇总后经考核委员会通过，形成最后的各部门绩效评估方法。绩效评价部门在分解目标时，要将长期目标与短期目标相结合，关注长期目标的持续性及短期目标的实效性。

全员参与绩效指标的制定是开启医护人员对绩效评价满意的第一步。中层干部作为承上启下的关键环节，应对各项指标有充分的理解，认识到绩效评价的重要性。

（二）各部门绩效评估方法的选择

目前，各家医院使用较多的是疾病诊断分类（DRGS）、以资源为基础的相对价值比率（RBRVS）、关键绩效指标（KPI）、平衡计分卡（BSC）等绩效评估方法。

DRGS将病例分组管理的办法对医疗服务产出（治疗的病例及其治疗结果）进行标准化的评定，按照疾病严重程度、治疗方法的复杂程度、资源消耗程度，以临床相似性为主，数据验证为辅对病例分组进行管理，需要同类病种的收费水平、住院天数等关键数据，并结合当地物价、工资水平、医院等级等资料，以医疗成本数据为基础进行计算，DRGS便于医院之间、科室之间进行医疗质量、服务绩效评价的比较。

RBRVS 是根据医疗服务过程中所消耗的资源成本进行费用测定，以相对价值单元为标准来合理支付医师服务费用的评价方法。RBRVS=（TW）（1+PC）（1+AST）（GAF），TW代表医师的工作量，包括工作时间与工作强度; PC为医疗成本含医疗责任保险; AST是专业培训的机会成本; GAF是地区调整因素。

KPI考核为关键绩效指标考核法。此方法针对性强，目标明确，可以根据政策直接提炼指标，加之岗位责任书的补充，该方法作为考核的补充方法被广泛应用。

BSC为平衡计分卡法，将患者、财务、内部运营、学习与成长结合，强化成本核算，有灵活度，可以较充分体现医院的公益性，可以将绩效管理与医院目标有效结合，是目前比较成熟及被认可度很高的绩效评估方法。

各方法各有优缺点，绩效评价部门如何整合各方法，建立适合医院的绩效评估方法。

（1）临床科室医生。RBRVS方法因其可摒弃收入对绩效的影响，可以体现医务人员的劳动价值，在体现工作量、工作難度、工作强度有优势，从而被广泛用于临床科室的绩效考核中。该方法要求医师费比率匹配，因其不能体现出各医生之间的能力差异，对病人病情的复杂性考虑不周，需要用DRGS方法来弥补，DRGS方法在控费上先行一步，符合医保支付方式改革需求，但因其比较依赖临床路径，又较难取得公认数据，有一定局限性。DRGS方法过分依赖收费标准的问题可以用RBRVS方法解决。临床科室考核中对KPI及BSC方法还是要结合使用，因医院管理的需要，关键指标对绩效有很大的调节作用。

（2）医技科室人员。考虑时效、工作量、绩效单价、卫材成本为主要因素，同时结合KPI或BSC进行考核，医技科室人员的绩效评估也会考虑专业能力、工作的规范性、沟通能力、疑难病例讨论、同行评议、患者满意等因素。医技科室应依据各指标，进而分到各岗位。

（3）护理人员。护理人员单列有利于医院整体护理的管理，有利于专科护理的发展，同时避开了医护分配的难点。RBRVS在护理人员绩效评估中的应用不广，因为在我国政府定价的前提下，要取得合理的RVU点值，不偏离实际，难度系数有点高。护理人员绩效评估通常先按能力进行分层，再根据病种价值系数、床日价值系数、效率效益指标、成本绩效、各种单项指标（满意度、医德医风、是否夜班等）进行综合考核，对急诊、ICU、儿科、手术室护理人员需适当调整指标。

（4）行政及后勤科室人员。按岗位系数、工作量、满意度加关键指标，用BSC方法进行考核，关注各指标的选择、权重、及指标值的标准。对医院工程技术人员的考核体现技术水平、质量及执行力，当客观条件或主观目标发生变化时指标有弹性。对后勤人员的考核会比较看重业务量密度、节能降耗指标，医院应积极取得横向数据，对特殊情况或政策因素，对指标做灵活调整。

二、外部评价是补充，第三方考评显公信

医院内部组织的评价，往往缺少公信，需要引进独立的、有经验的第三方评价主体，也可社会广泛参与，信息公开透明，体现绩效评价客观、公平、公正原则，提高评价质量和效率，确保评价的公信力，独立的第三方评价有助于尽可能的发挥绩效评价的作用。

（1）主管部门对医院的绩效评价体系的评价具有引导性。通过对外公布医院绩效评价体系的评价结果，促使医院将分级诊疗、对口支援、临床路径、发展中医药（民族医药）等政策融合在内部评价体系中，也可引导医院更关注患者的安全、患者的需求，让“患者至上”成为医院管理的核心理念。同时主管部门可将评价结果用于财政补偿、医疗支付方式 、医疗准入，借此改变原对医院的行政命令型管理模式，医院从被动接受到主动适应。

（2）专家小组的评价提高绩效评价具有科学性及权威性。专家小组人员的组成必须经严格筛选，对职称、工作年限、工作经验及专业有明确指导方案，专家组成员实行年聘制。专家小组的评价作为业内的权威评价，其结果更能被医院采纳及认可，对绩效的持续改进有促进作用。

（3）患者对治疗效果的评价不可或缺。绩效评估方法是否合理最终的评价者应是患者，其治疗效果是关健指标，再优的方法也要以医疗质量及安全作为最根本的出发点，从患者角度、从社会效益角度设计绩效评价体系将是趋势。

（4）第三方评价结果公示使绩效评价体系作用和成果最大化。评价结果公示制度使医院的运营接受大众监督，主管部门决策更有依据，人社局的医保政策更能被理解，对各方形成有效的约束，有利于满足患者的医疗需求。

三、PDCA在绩效评价中的应用

PDCA即通过不断的循环制定绩效计划、确定实施内容、绩效考核、绩效调整四个过程，实现阶梯式螺旋上升。

（一）以医院战略目标制定绩效计划

计划是前提。首先是以医院战略目标为依据，分析现状找出存在的问题;其次是让每位医护人员清晰的知道在一定期限内他的岗位职责是什么、工作任务及标准有哪些;再次是制定评价计划。

（二）有效的沟通为实施提供支持

绩效评价部门应对绩效评估方法有个辅导，让每位医护人员知晓考核指标、考核内容 ，对绩效评价的每一阶段都有记录，有数据来源，做到有据可查。同时与医护人员进行多渠道的沟通，使医护人员在整个绩效管理过程中都明白自己的不足在哪儿，从而能及时改进及弥补，从事后结果管理转变为过程管理，以期更好地达到绩效目标。

（三）以过程监督、反馈渠道通畅确保公正评价

绩效评价部门必须以事实为依据，坚持过程公开透明原则，监督到位确保公正。 评价结果公示后，通过报告、面谈、调查问卷等方式在规定时间内做好反馈工作。反馈渠道通畅，流程简单，过程跟踪，持续优化。医护人员在医疗环境差、工资待遇低、社会地位不高而劳动强度较高的形势下，再优的方案也有其缺憾，主动疏通反馈通道，让医护人员及时表达诉求。绩效评价部门在接到投诉后应做出快速反应，尽快上报处理，将审查结果及时通知申诉人。

（四）以动态调整、持续改进完成绩效目标

绩效评价体系保持时效性，定期更新，逐步完善绩效评价体系。在实际工作中，往往会遇到制定方案与实施方案时已知条件的变更或国家政策的调整，绩效评价部门应及时汇总，按规定流程实时做出动态调整。

绩效评价部门在绩效评价的过程中发现不足，总结阶段性成效，不断完善与提高，提出问题进入下一循环。改进的过程也是医护人员与绩效评价部门人员共同提高的过程，确定改进的方面，制定改进计划，达成共识，改进实施。通过强大的技术支撑，对合理诉求，第一时间改进落实到位，改进过程环环相扣。绩效结果也不仅用于绩效评价，还可用于职称聘用、评先评优、中层任免、人才培养计划等方面。

四、运用信息化手段助推医院绩效评价

根据医院目前的信息化应用能力，建立绩效管理信息平台。借助大数据、云计算改变原先绩效评价时效性差、事后管理、不能追溯数据、无法动态管理等垢病，提高工作效率、优化考核、保证数据的精准性。

（1）加强基础数据工作，形成一致的统一口径，确保数据真实、准确。根据绩效评价体系的相应要求，提取CIS（临床信息系统）、CPR（临床数据应用系统）、科研教学系统等医疗业务系统数据与HRP（人、财、物、预算、全成本）、银医系统的运营管理系统的数据搭建数据集成平台，使用相同的编码方式、编码对应规则，实现数据的实时转换形成绩效评价要素的数据集，通过数据分析工具，动态反映管理要素的运行情况。

（2）开发绩效信息监测系统是对绩效评价进行实时监控，加强数据审核。在形成绩效评价要素的数据集前进行数据值域的校验与监测，经校验后数据才可进入绩效评价要素的数据集，数据集的数据经审核后允许进入绩效评价管理系统，绩效评价管理系统对数据进行上报及应用，提供指标查询与报表分析功能。审核不通过的数据应提示警告，经核对处理后才可进入绩效评价管理系统。

绩效信息监测系统也可监测评价的及时性、各指标的完成情况及对异常数据进行追踪，把差错率降到最低，保证数据质量。

（3）借助大数据、云计算、人工智能（AI）技术加速对数据的有效分析、汇总，既保证快速调用数据、综合处理、减少流程、提供简易的操作，又确保数据的准确性，实现数据共享，推进绩效评价向精准化发展。医院互联网+的要求、集团化医院的发展，医疗行业与外界各系统交互越来越广、数据颗粒度越来越细。现医院系统的特点是业务流程的日益复杂，同时产生海量的交易数据，数据多样性使医院的数据越来越符合大数据的特征。也就要求整个绩效评价体系也要同步发展，通过运用大数据、云计算、人工智能的技术手段能够快速预测整个医院（尤其是复杂的集团化医院）的运行情况，从传统的初动获知到提前预测，为医院管理者做出高度准确的决策提供依据，让管理更加前沿、更加亲民，提高医护人员及患者的满意度。

五、结束语

《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》规范了公立医院卫生机构绩效评价工作，医院在确定绩效评估方法后，更需要规范、系统的绩效评价体系来实现医院的战略目标，通过绩效评价体系的激励与约束作用，共求医院的科学发展，更好地落实公立医疗卫生机构的公益性质。

参考文献

[1]国务院.国务院关于印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发【2016】78号）.（2016-12-27）[2018-05-05].

[2]国务院办公厅.国务院办公厅关于印发《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》（国办发【2017】37号）.（2017-04-25）[2018-05-05].http：//www.gov.cn.

[3]徐鲁妮.基于RBRVS的南京某医院医师绩效考核体系建立与应用研究[D].江苏：东南大学，2017.

[4]王汉松，傅丽娟，赵列宾，黄瑾.医院医技科室绩效考核分配改革的实践探索[J].中国医院管理，2016，36（04）：55-57.

[5]李舒丹.医院职能部门绩效管理机制研究[J].卫生经济研究，2018（6）：47-48.

[6]趙要军，王仲阳，李建军，冯占春.等.国外公立医院绩效评价对我国的启示[J].中国卫生经济，2012，31（02）：93-96.

[7]国家卫生计生委、人社局、财政部、国家中医药管理局.《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》（国卫人发【2015】94号）.（2015-12-10）[2018-05-05].