左西孟旦提高重症心脏瓣膜病手术成功率38例临床报告

蒙茂龙 王志伟 郭建洲

【摘 要】 目的：探讨左西孟旦提高重症瓣膜病患者手术成功率的有效性。方法：总结38例重症瓣膜病行瓣膜置换术患者，于麻醉开始即静脉泵入左西孟旦，剂量为0.1—0.2μg/kg/min，维持用药24小时。用药中如血压下降，则同时给予多巴胺3-5ug/kg/min静脉泵入维持循环平稳。观察总结病人手术中麻醉情况、体外循環（CPB）停机过程和ICU恢复情况。结果：38例患者均顺利完成手术，麻醉过程平稳，除一例以外均自动复跳，均一次性顺利停机，CPB辅助时间明显缩短（占体外循环时间1/3）。结论：重症瓣膜病行瓣膜置换术时，应用左西孟旦可以明显缩短CPB时间，促进术后恢复，提高其手术成功率。

【关键词】 重症瓣膜病；左西孟旦；瓣膜置换

【中图分类号】 R65

【文献标志码】B

【文章编号】1005-0019（2018）17-065-02

瓣膜外科在我国经过这么多年的发展已相当成熟，但在临床中，重症心脏瓣膜病患者其术后并发症和死亡率仍较高。接受心脏手术的患者存在心脏功能障碍的高风险，并且一旦在围手术期发生心衰将导致更高的死亡率和更差的临床预后。有报告其早期死亡率仍高达6.5%-13.6%。[1]目前减低死亡率的着重点主要是加强术中心肌保护及术后加强强心治疗。

钙增敏剂（左西孟旦）是上世纪80年代发现的新一代强心药物[2]。近几年来的研究发现，左西孟旦能够改善心衰患者的心肌功能，它在加强收缩功能的同时，能够改善心室舒张功能，不会使心功能恶化。近几年来我们尝试使用左西孟旦治疗重症瓣膜病患者，在围手术期应用钙增敏剂左西孟旦（悦文），取得了较好的临床治疗效果。报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1月—2017年10月，我院收治了重症瓣膜病38例，男16例，女22例，年龄44—72岁（51.8±4.2）；其中主动脉病变10例，二尖瓣病变17例，主动脉瓣+二尖瓣11例。患者入院前至少符合下述两项以上：①左心室舒张末期内径（LVEDD）>70mm；②心胸比>0.70；③NYHA分级IV级；④LVEF<0.4；⑤双瓣膜置换；⑥急症换瓣或二次手术；⑦合并重度肺动脉高压。入院时心功能Ⅲ级的17例，Ⅳ级有21（NYHA分级）。所有患者入院后给予强心、利尿、补钾治疗，调整心功能。

1.2 方法 患者均在全麻体外循环下行瓣膜置换术，术中麻醉开始即静脉泵入左西孟旦，以0.1—0.2μg/kg.min持续静脉泵入，直至术后，用药24小时。用药同时，根据血压变化给予小剂量多巴胺3-5ug/kg/min泵入维护循环功能。本组病例均顺利完成手术，术后返回监护室。

2 结果

本组患者全部实施瓣膜手术。其中一例患者术中麻醉诱导时发生心跳骤停快速开胸手术，术中电除颤后复跳，其余患者心脏均自动复跳，发现用药组循环比不用药患者稳定，术中心脏激惹减轻、辅助循环时间可以明显减少、自动复跳率更高，术中CPB辅助时间明显缩短：占体外循环时间1/4（辅助时间25.2±5.1min），保障了手术后患者的顺利恢复，其中一例患者术后并发呼吸功能衰竭、肺部感染、多器官功能衰竭死亡，一例二次换瓣患者抗凝后并发脑出血、多器官功能衰竭死亡，余患者均康复出院。

3 讨论

心脏手术后尤其是重症瓣膜病患者由于心肌功能障碍可出现心衰而影响愈合，心肌顿抑是围手术期心力衰竭的主要原因。而左西孟旦在不增加细胞内钙浓度的情况下，通过增强心肌肌钙蛋白C对钙敏感性，可以增强钙诱导的肌球蛋白构象变化的稳定性； 达到增加心肌收缩力的目的 。目前广泛应用于充血性心衰、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病的治疗[2]。

在之前一随机对照的荟萃分析[3]显示在心脏手术患者中使用左西孟旦较其他治疗方案有较高的存活率。重症心脏瓣膜病患者，因病史长心肌损伤严重，导致手术风险性增加，一直是瓣膜外科努力的热点难点。左西孟旦的独特效果，引起了心外科的关注， 自2012年开始，我们尝试在重症瓣膜病患者治疗中应用左西孟旦，取得了较好的临床治疗效果，临床观察发现： 1.麻醉诱导平稳：表现为麻醉诱导时，不再出现心律失常、心跳骤停，使得麻醉平稳，在主动脉瓣关闭不全患者麻醉时尤其明显；2.术中心肌收缩力加强：术中心脏复跳后，心脏收缩有力，触碰心脏不再发生心动过速和或心室颤动，3.手术中自动复跳率增加，本组38例中33例自动复跳，4.复跳后并行循环期间，血管活性药物应用减少，以往重症病人复苏后需大剂量应用多巴胺，肾上腺素、硝普钠等血管活性药物，应用该药后，仅需少量多巴胺泵入即可，5.明显减少体外循环辅助时间，仅为心肌阻断时间1/4，而未用药患者，后并行时间需大于心肌阻断时间1/3以上方可停机；6.ICU监护：血管活性药用量明显减少，术后无需应用大剂量血管活性药物维持循环，7.保证手术后患者良好肾脏血流灌注，该药虽然可以引起血压降低，但通过调整剂量，可以维持循环稳定，并且可保证有良好的尿量，维持患者术后酸碱平衡。8.左西孟旦半衰期长，药物作用时间可长达一周，本组患者均用药一支即获得了良好的效果。9.用药安全性好，本组患者均无明显不良事件发生。

4 结论

通过本组病例的观察，我们认为重症瓣膜病患者，在手术麻醉开始时，静脉持续泵入左西孟旦，可使麻醉诱导平稳和手术的顺利进行，减少患者手术后其他血管活性药物应用； 明显提高重症瓣膜病患者手术成功率。

参考文献

[1] 张宝仁，邹良建，徐志云，等.风湿性瓣膜病二尖瓣与主动脉瓣置换术1154例长期随访结果.中华外科杂志2003，41：243-246.

[2] 陈桂荣，谢世全，韩瑞鸿.钙增敏剂左西孟旦的研究新进展[J].辽宁中医药大学学报，2011，13（2）：198-199

[3] Frishman WH. Advances in positive inotropic therapy： levosimendan. N Crit Care Med. 2003， 31： 2408-2409.