运动损伤后小腿肌间静脉丛血栓形成误诊报告

魏朝霞 周艳平

【摘 要】 目的：探讨运动损伤后小腿肌间静脉丛血栓形成的诊治及误诊原因分析。方法：对1例误诊为小腿软组织挫伤的临床资料进行回顾性分析。结果：经彩色多普勒超声诊断为左侧腓肠肌肌间静脉丛血栓形成，经抗凝治疗，其症状和体征基本消失。结论：运动损伤导致的小腿肌间静脉丛血栓形成发病隐匿，常被临床医生所忽视，易造成误诊。

【关键词】 下肢深静脉血栓形成；小腿肌间静脉丛血栓形成；误诊；小腿软组织挫伤

【中图分类号】 R715 【文献标志码】A 【文章编号】1005-0019（2018）17-050-01

Abstract Objective： To investigate the cause of misdiagnosis of muscular calf vein thrombosis after exercise injury. Methods：a case of leg soft tissue contusion was misdiagnosed retrospectively. Results：Color Doppler Flow Imaging was used to diagnose the formation of left gastrocnemius intermuscular venous plexus thrombosis. Conclusions The formation of muscular calf vein thrombosis caused by sports injury often was ignored by clinicians， and was easy to cause misdiagnosis.

Key words：Deep vein thrombosis of lower extremity； muscular calf vein thrombosis； the misdiagnosis； soft tissue contusion of calf

小腿肌間静脉丛血栓形成（muscular calf vein thrombosis， MCVT）是原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓形成，属于小腿深静脉血栓形成中的周围型[1]。在下肢深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis， DVT）中，MCVT发病率较高，但是由运动损伤导致的MCVT较少见[2]，再加上MCVT与小腿软组织挫伤的临床表现极为相似，当患者因外伤出现小腿酸痛、肿胀等症状时，极易误诊为最常见的小腿软组织挫伤，从而误导医生进行错误治疗，甚至是完全相反的治疗，最终导致病情加重、危及生命的严重后果。本文通过对1例MCVT的误诊病例进行回顾性分析，着重探讨MCVT的诊治措施及误诊原因，从而提高该病的诊治水平。现将此例MCVT的误诊病例的临床资料报告如下。

1 病例资料

男，26岁。因左小腿酸痛、肿胀2周就诊。患者2周前打篮球时不慎受伤导致左小腿酸痛、肿胀，行走时疼痛加重，不伴局部发红，无眼睑浮肿、心慌及气喘等症状，于外科诊断为小腿软组织挫伤，给予金黄散外敷，自觉症状缓解不明显，故来我科就诊。患者既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等病史，否认手术、药物食物过敏、传染病及家族遗传病史。查体：生命体征正常，心肺腹体检无明显异常。左小腿后部压痛，髌骨下15cm处周径较健侧稍增大，皮温、皮色正常，Homans征阳性，无明显浅静脉曲张。彩色多普勒超声诊断为左侧腓肠肌肌间静脉丛血栓形成，给予拜阿司匹林口服抗凝治疗2周，其症状和体征基本消失。嘱其定期复查左下肢深静脉彩色多普勒超声，目前尚在随访中。

2 讨论

2.1 诊断与鉴别诊断 MCVT可根据患者的症状、体征及彩色多普勒超声（Color Doppler Flow Imaging， CDFI）明确诊断[1]。只要临床医生考虑到本病存在的可能，再结合下肢深静脉CDFI，得到正确的诊断并不难。然而，由于运动损伤导致MCVT较少见，并且患者的临床表现缺乏特异性，常被临床医生所忽略，极易误诊为小腿软组织挫伤。本文所述病例即误诊为小腿软组织挫伤，其临床表现为有明显的外伤史，小腿肌肉肿胀、疼痛及活动功能障碍，伤处局部压痛、皮肤可出现青紫瘀斑，X线检查排除骨折、脱位等[3]。而MCVT亦可出现上述表现，同时还可伴踝关节肿胀、Homans征阳性及浅静脉曲张等。二者可通过下肢深静脉CDFI进行鉴别：MCVT在急性期（2周以内）表现为小腿肌间静脉管腔增宽，走形迂曲，管腔内探及低回声充填，探头加压后管腔不能压瘪，未探及血流信号；在亚急性、慢性期（2周以后）表现为增宽的小腿肌间静脉内探及中等回声或高回声，探头加压后管腔部分被压瘪，可探及部分血流信号[4]。本文所述病例是在发病2周后行CDFI提示多条静脉扩张，管腔内充满高回声团块，压之不瘪，上述静脉未见明显血流信号。可见，此患者就诊时已处于MCVT慢性期。

2.2 治疗措施 目前国内外对MCVT是否进行抗凝治疗、如何抗凝及是否需行下腔静脉滤器植入等问题尚无统一标准。第一，在抗凝治疗方面，大多数学者均认为MCVT需要进行抗凝治疗，这不仅能显著降低MCVT继发下肢DVT的发生率，而且能大大提高其再通率，而对于有抗凝禁忌的患者，需定期CDFI随访[5]。第二，在抗凝时限方面，普遍原则是存在下肢DVT高危因素的MCVT患者需要较长的抗凝治疗时间，而对于低危患者缩短抗凝时限不仅可以达到治疗目的，还可以减少出血的风险[6]。第三，针对下腔静脉滤器植入的适应症，美国胸科医师协会的抗栓和溶栓治疗指南（ACCP 8th Edition）指出：绝大多数下肢深静脉血栓形成和肺栓塞（pulmonary embolism， PE）的患者，不推荐在抗凝基础上常规放置下腔静脉滤器；对于急性近端下肢DVT以及急性PE的病人，如果因为有出血风险而无法接受抗凝治疗时，则推荐放置下腔静脉滤器，同时此类病人在出血风险得到解决后，仍应该接受常规抗凝治疗[7]。然而，国内不少中心对有抗凝禁忌的MCVT患者仍给予下腔静脉滤器植入以预防PE的发生[1]。

2.3 誤诊原因分析 通过对本文病例的临床资料进行回顾分析，总结其误诊原因如下：①运动损伤导致的MCVT较少见，临床医生对该病认识不足而缺乏警惕性；②症状和体征缺乏特异性，诊断思维局限，常见疾病诊断先入为主，同时又未做相关检查进行鉴别诊断；③临床医生询问病史、查体不全面，遗漏重要诊断信息而导致误诊。

参考文献

[1] 凌端强， 杨涛， 郝斌， 等. 小腿肌间静脉丛血栓形成认识及诊治进展[J]. 血管与腔内血管外科杂志， 2015（1）Z1， 185-189.

[2] 张亮军. 软组织挫伤致下肢深静脉血栓的形成[J]. 实用医技杂志， 2007， 14（15）：2107.

[3] 郑莜萸. 中药新药临床研究指导原则（试行）[M]. 北京：中国医药科技出版社， 2002，130-131.

[4] 张宇， 王红霞， 赵君. 高频彩色多普勒超声对小腿肌间静脉丛血栓的应用价值[J].中国医疗设备， 2017， 5（32）：84-86.

[5] Marcus R， Kret MD， Gregory L， et al. Isolated calf muscular vein thrombosis is associated with pulmonary embolism and a high incidence of additional ipsilateral and contralateral deep venous thrombosis. Journal of Vascular Surgery， 2013， 1（1）：33-38.

[6] Gillet JL， Perrin MR， Allaert FA. Short-term and midterm outcome of isolated symptomatic muscular calf vein thrombosis. Journal of Vascular Surgery， 2007， 46（3）：513-519.

[7] Hirsh J， Guyatt G， Albers GW， et al. Executive summary： American College of Chest Physicians Evidence –Based Clinical Practice Guidelines （8th Edition） [J]. Chest， 2008，133（1）： 71-109.