右美托咪定预充对体外循环下心脏手术患者肾功能的影响

张雅静 芦树军 齐庆岭

摘 要：目的 探讨体外循环过程中，预充右美托咪定对心脏手术患者肾功能的影响。方法 2014年1月～2017年1月于天津市第一中心医院择期行CPB心脏直视手术患者86例，随机分为对照组（C组）与观察组（D组），各43例。D组预充液加右美托咪定注射液1 μg/kg，C组预充液加等量生理盐水。在转机前（T0），转机后10 min（T1），升主动脉阻断后10 min（T2），升主动脉开放后10 min（T3），CPB结束后（T4）抽取血样检测NGAL、Cys-C和β2-MG；在各时间点经食道超声监测两组患者肾动脉内径、肾动脉平均血流速度和肾血流量。结果 ①与T0比较，T3、T4时两组患者NGAL均升高，差异有统计学意义（P<0.05）；T4时C组NGAL水平高于D组，差异有统计学意义（P<0.05）；②与T0比较，T3、T4时两组患者Cys-C均升高，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组间Cys-C水平各时间点比较，差异无统计学意义（P>0.05）；③与T0比较，T2、T3和T4两组β2-MG均升高，差异有统计学意义（P<0.05）；且T2、T3和T4时，D组患者β2-MG水平均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）；④D组患者动脉平均血流速度在T3、T4时均高于T0时，差异有统计学意义（P<0.05），肾血流量在T2、T3和T4时均高于T0时，差异有统计学意义（P<0.05）；T3、T4时刻，D组患者肾动脉平均血流速度均高于C组，差異有统计学意义（P<0.05）； T2、T3和T4时刻，D组患者肾血流量均高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 右美托咪定对CPB下心脏手术围术期肾功能具有保护作用，可有效抑制肾脏损伤，维持肾血流动力学稳定，提高围术期安全性。

关键词：右美托咪定；体外循环；预充液；肾功能

中图分类号：R614 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.039

文章编号：1006-1959（2018）20-0131-03

Abstract：Objective To investigate the effect of pre-filled dexmedetomidine on renal function in patients undergoing cardiac surgery during cardiopulmonary bypass.Methods From January 2014 to January 2017，86 patients with CPB open heart surgery were selected in Tianjin First Central Hospital.They were randomly divided into control group（group C）and observation group（group D），43 cases each.Group D prefilled plus dexmedetomidine injection 1 μg/kg，group C prefilled with the same amount of normal saline.Before the transfer（T0），10 min after the transfer（T1），10 min after the ascending aorta（T2），10 min after the ascending aorta（T3），and after the end of the CPB（T4），the blood samples were taken to detect NGAL，Cys-C and β2-MG；renal artery diameter，renal artery mean blood flow velocity and renal blood flow were monitored by esophageal ultrasound at each time point.Results ①Compared with T0，NGAL was increased in both groups at T3 and T4，the difference was statistically significant（P<0.05）.The level of NGAL in group C was higher than that in group D at T4，the difference was statistically significant（P<0.05）.②Compared with T0，Cys-C was increased in both groups at T3 and T4，the difference was statistically significant（P<0.05）.However，there was no significant difference in Cys-C levels between the two groups（P>0.05）.③Compared with T0，β2-MG increased in T2，T3 and T4 groups，the difference was statistically significant（P<0.05）；and in T2，T3 and T4，the β2-MG level in group D was lower than that in group C，the difference was statistically significant（P<0.05）；④The mean blood flow velocity of patients in group D was higher than T0 at T3 and T4，the difference was statistically significant（P<0.05），and the renal blood flow was higher than T0 at T2，T3 and T4，the difference was statistically significant（P<0.05）；at T3 and T4，the mean blood flow velocity of renal artery in group D was higher than that in group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.At T2，T3 and T4，the renal blood flow of group D was higher than that of group C，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Dexmedetomidine has a protective effect on perioperative renal function in patients undergoing cardiac surgery under CPB，which can effectively inhibit kidney damage，maintain renal hemodynamic stability，and improve perioperative safety.

Key words：Dexmedetomidine；Cardiopulmonary bypass；Prefilled；Renal function

體外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）下心内直视手术时需要使用大量升压药及血浆制品，心肌缺血容易造成肾血流灌注不足，导致肾功能损害引起严重并发症。右美托咪定是高度选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，具有抗交感神经兴奋、镇静及镇痛，许多研究已表明右美具有保护器官功能，包括围术期肾功能保护。CPB预充液中加入右美托咪定是否可以影响肾血流动力学，对肾功能起到保护作用，目前尚未见到相关报道。本研究主要探讨在体外循环过程，预充右美托咪定是否影响肾血流动力学，增加肾灌注，保护肾功能。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择天津中医药大学第一附属医院2014年1月～2017年1月行CPB心脏直视手术患者86例。本研究已获得本院医学伦理委员会批准。纳入标准：①年龄<70岁；②ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；③心功能按照美国纽约心脏病学会（NYHA）分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：①肝肾功能异常者；②伴有高血压、糖尿病、及肾脏手术史的患者；③未签署知情同意书者。按照随机数字表法将86例患者分为对照组（C组）与观察组（D组），各43例。

1.2麻醉管理 患者入室面罩吸氧，监测心电图、血压和血氧饱和度（SpO2），局麻下行桡动脉穿刺置管并监测连续有创动脉压。行右颈内静脉穿刺术，监测中心静脉压。静脉注射咪达唑仑、芬太尼、阿曲库铵和丙泊酚进行全麻诱导，进行气管插管后行机械通气，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12～20 次/min，维持PETCO2 35～40 mmHg，静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼和阿曲库铵进行麻醉维持，控制BIS为40～60。静脉泵注血管活性药维持循环稳定。

1.3体外循环管理 使用MAQUET HL 20型CPB机和MAQUET膜式氧和器。D组预充液加入右美托咪定注射液1 μg/kg，C组预充液加入等量生理盐水。选择浅低温体外循环，鼻咽温降至28～30 ℃，灌注流量2.0～2.4 L/（m·min），中度血液稀释，血红蛋白80～90 g/L。平均动脉压维持在50～70 mmHg，心肌保护方法为升主动脉根部灌注高钾混血停搏液，每间隔30 min灌注一次保证阻断升主动脉期间ECG始终呈直线，心脏无电活动。术中维持至少0.5～1.0 ml/（kg·h）的排尿量，必要时使用甘露醇0.5～1 g/kg和呋塞米0.25～1 mg/kg。

1.4观察指标 在转机前（T0），转机后10 min（T1），升主动脉阻断后10 min（T2），升主动脉开放后10 min（T3），CPB结束后（T4）抽取血样检测血浆中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、血清胱抑素（Cys-C）和β2微球蛋白（β2-MG）；在各时间点经食道超声监测肾血流动力学指标包括：肾动脉内径（D）、肾动脉平均血流速度（Vmean）和肾血流量（RBF），每项指标测量3次，取平均值。

1.5统计学分析 采用SPSS18.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，组内各时间点重复测量数据使用方差分析，计数资料采用n表示，行？字2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较 两组患者的性别、体重、年龄、麻醉时间、CPB时间和主动脉阻断时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2两组各时间点NGAL、Cys-C及β2-MG比较 与T0比较，T3、T4时两组患者NGAL均升高，差异有统计学意义（P<0.05）；T4时C组NGAL水平高于D组，差异有统计学意义（P<0.05）；②与T0比较，T3、T4时两组患者Cys-C均升高，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组间Cys-C水平各时间点比较，差异无统计学意义（P>0.05）；③与T0比较，T2、T3和T4两组β2-MG均升高，差异有统计学意义（P<0.05）；且T2、T3和T4时，D组患者β2-MG水平均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组肾血流动力学指标比较 D组患者动脉平均血流速度在T3、T4时均高于T0时，差异有统计学意义（P<0.05），肾血流量在T2、T3和T4时均高于T0时，差异有统计学意义（P<0.05）；T3、T4时刻，D组患者肾动脉平均血流速度均高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）； T2、T3和T4时刻，D组患者肾血流量均高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

体外循环下心脏手术围术期发生肾脏功能障碍的病因很复杂，但很多研究都认为是围术期心输出量降低和CPB的影响[1-3]。如心脏手术发生急性肾损伤死亡率可高达60%[4，5]。有研究表明心脏瓣膜置换手术是急性肾损伤独立危险因素[6]。CPB下心脏手术围术期早期发现和干预肾功能损伤至关重要。

研究表明围术期持续输注大剂量右美托咪定具有肾功能保护作用[7]，右美托咪定可抑制交感神经系统兴奋性，减少去甲肾上腺素的释放，从而降低肾血管张力，同时可以抑制血管紧张素和抗利尿激素分泌，促进心房钠尿肽释放，提高肾血流量，缓解肾脏缺血状态。本研究通过预充液加入右美托咪定，减少用药量，并且监测术中肾血流，提高准确性。

本实验选择NGAL、Cys-C和β2-MG作为肾损伤指标，观察右美托咪定对肾脏的保护作用。NGAL指标T4时间点D组较C组较低明显，β2-MG指标T2、T3和T4时间点D组较C组也较低明显，这两个指标均是肾功能损伤早期指标，说明右美托咪定可以减轻肾功能损伤。本研究结果显示两组之间Cys-C的水平没有差别，可能原因是体外循环所致的肾损伤主要以肾小管损伤为主，而Cys-C反应的是肾小球的功能状态，不直接反应肾小管损伤情况。

D组较C组Vmean指标T3、T4增高明显，RBF指标T2、T3和T4明显增高，表明右美托咪定可以增加CPB心臟手术肾血流，保护肾功能。右美组患者体外循环期间和体外循环后的肾血流量均明显高于对照组，原因可能是肾脏无副交感神经分布，肾交感神经支配肾血流。右美托咪定激动α2受体，减少去甲肾上腺素，降低交感神经张力，从而降低肾血管紧张性，增加肾血流量，保护肾功能。本研究不足之处在于，缺少术后肾功能的评估，未观察术后相关并发症的发生率。

本研究认为右美托咪定对CPB下心脏手术围术期肾功能具有保护作用，抑制肾脏损伤，维持肾血流动力学稳定，提高围术期安全性。

参考文献：

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[6]张慧，张涛元，王淼，等.联合瓣膜置换术后急性肾损伤发生的相关危险因素研究[J].中国体外循环杂志，2017，15（3）：148-152.

[7]Zhai M，Kang F，Han M，et al.The effect of dexmedetomidine on renal function in patients undergoing cardiac valve replacement under cardiopulmonary bypass：A double-blind randomized controlled trial[J].J Journal of Clinical Anesthesia，2017（40）：33-38.

收稿日期：2018-7-24；修回日期：2018-8-27

编辑/成森