不同压力二氧化碳气腹对老年腹腔镜胆囊切除术患者术后认知功能的影响

尹增盛 李淑琴 崔辉

摘 要：目的 观察老年腹腔镜胆囊切除术患者术中不同压力二氧化碳气腹对其术后认知功能的影响。方法 选取2017年9月～2018年7月九江学院附属医院行腹腔镜胆囊切除术的老年患者80例，根据随机数字表法分为低压组与标准压组，各40例，观察患者术后认知功能及恢复情况。结果 低压组与标准压组术后恢复情况基本相同，差异无统计学意义（P>0.05）；两组麻醉诱导前、术后48 h、术后72 h MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后6 h、术后24 h、术后48 h MMSE评分均低于麻醉诱导前（P<0.05），且标准压组术后6 h、术后24 h MMSE评分低于低压组（P<0.05）。结论 老年患者行腹腔镜胆囊切除术时，低二氧化碳气腹压力可能减轻对术后认知功能的影响。

关键词：腹腔镜胆囊切除术；二氧化碳气腹压力；老年患者；术后认知功能

中图分类号：R657.4；R614 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.024

文章编号：1006-1959（2018）20-0086-03

Abstract：Objective To observe the effect of different pressure carbon dioxide pneumoperitoneum on postoperative cognitive function in elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.Methods 80 elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy in Jiujiang University Affiliated Hospital from September 2017 to July 2018 were enrolled.According to the random number table method，they were divided into low pressure group and standard pressure group，40 cases each.Observe the postoperative cognitive function and recovery of the patient.Results The recovery of the low pressure group and the standard pressure group were basically the same，the difference was not statistically significant（P>0.05）.There was no significant difference in the MMSE scores between the two groups before and after anesthesia induction，48 h after surgery and 72 h after surgery（P>0.05），MMSE scores were lower than 6h after operation，24 h after operation and 48 h after operation（P<0.05），the MMSE scores of the standard compression group were lower than the low pressure group at 6 h and 24 h after operation（P<0.05）.Conclusion In elderly patients undergoing laparoscopic cholecystectomy，low carbon dioxide pneumoperitoneum may reduce the impact on postoperative cognitive function.

Key words：Laparoscopic cholecystectomy；Carbon dioxide pneumoperitoneum pressure；Elderly patients；Postoperative cognitive function

术后认知功能障碍（postoperation cognitive dysfunction，POCD）是指术前认知功能正常的患者，在麻醉手术后出现的一种急性中枢神经系统紊乱综合征。多数发病患者在麻醉后数天至数周出现焦虑、记忆受损、认知功能和理解力的下降以及社会融合能力减退[1-3]。腹腔镜胆囊切除术是一种微创手术，术中气腹和特殊体位对患者的生理干扰很大，相关研究证实，行腹腔镜手术的老年患者术后并发认知功能损害的风险更高[4，5]。本研究以九江学院附属医院行腹腔镜胆囊切除术治疗的老年患者为研究对象，在术中分别维持不同压力二氧化碳气腹，观察其术后认知功能情况，为临床应用提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料 选择2017年9月～2018年7月在九江学院附属医院行腹腔镜胆囊切除术治疗的老年患者80例，本研究经医院医学伦理委员会批准。纳入标准：①均为胆囊结石患者，且与诊断标准符合；②年龄60～85岁；③ASA分级为I～Ⅲ级；④手术择期进行，无手术禁忌症；⑤所有患者均签署知情同意书。排除标准：①有腹部手术史；②长期服用安定片或阿片类药物；③伴有恶性肿瘤。根据随机数字表法，分为低压组与标准压组，各40例。低压组二氧化碳气腹压力维持在低压状态，即约为1.3 kPa，标准压组二氧化碳气腹压力维持在标准压状态，即約为1.6 kPa。低压组中男性17例，女性23例；年龄62～83岁，平均年龄（67.35±12.17）岁；体重51～76 kg，平均体重（61.37±13.49）kg。标准组中，男性19例，女性21例；年龄63～82岁，平均年龄（65.79±11.87）岁；体重49～75 kg，平均体重（58.67±12.29）kg。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2方法 两组患者均不予术前用药，以防止术前药物对患者术后认知功能的影响，生命体征、呼气末CO2分压连续监测；先行麻醉诱导，静脉注射0.25 mg/kg依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格：10 ml：20 mg）、2.0～3.0 μg/kg芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，规格：2 ml：100μg）、0.05 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 ml：10 mg）、0.6 mg/kg罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格：5 ml：50 mg），快速气管插管后，行机械辅助通气；潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率为10～14次/min，呼吸比为1∶2；术中低压组二氧化碳气腹压力维持在低压状态，即约为1.3 kPa，标准压组二氧化碳气腹压力维持在标准压状态，即约为1.6 kPa；麻醉维持时，吸入七氟醚，MAC值0.8～1；术中根据病人肌肉松弛程度间断静注罗库溴铵0.075～0.15 mg/kg，维持肌肉松弛；密切监测患者的生命体征，必要时使用相关药物（如多巴胺、艾司洛尔等）维持术中循环稳定。

1.3观察指标 观察患者术后恢复情况，具体指标为自主呼吸恢复时间、苏醒时间、拔管时间、定向力恢复时间；评价患者认知功能，工具采用用简易智能状态检查（MMSE），评价时间点为麻醉诱导前、术后6 h、术后24 h、术后48 h、术后72 h，总分30分，分数越低，表示患者认知功能损害越严重。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0统计分析，采用（x±s）表示计量资料，组间比较采用 t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1术后恢复情况比较 低压组与标准压组术后恢复情况基本相同，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2各时间点MMSE评分比较 两组麻醉诱导前、术后48 h、术后72 h MMSE評分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组术后6 h、24 h、48 h MMSE评分均低于麻醉诱导前（P<0.05），且标准压组术后6 h、术后24 h MMSE评分低于低压组（P<0.05），见表2。

3讨论

术后认知功能障碍是由多种致病因素引发的中枢神经系统功能紊乱，是一种常见术后并发症，尤其多见于高龄患者，其产生的具体机制目前仍不清楚。术后认知功能障碍对患者造成的危害轻重不一，轻者对日常工作生活无明显影响，严重者可能导致患者无法正常生活和工作，有的患者甚至出现更为严重的人格障碍[6，7]。我国早已进入老龄化社会，老龄人口众多，对术后认知功能的研究显得更为迫切和必要。

腹腔镜胆囊切除术是一种新发展起来的微创手术，术中CO2气腹的建立及压力的维持可使手术视野扩大、手术操作空间增加，便于手术的顺利开展。但术中的气腹和特殊体位对患者的生理干扰很大，气腹使膈肌上移，气道压增加，功能残气量的减少，通气/血流异常，血液中PaCO2呈渐进性升高，继而脑血管舒张，颅内压升高，引发脑细胞水肿，与此同时，脑组织中进入更多的有害物质，诱发血管因子释放，开放动-静脉短路，造成脑组织氧供不足，更易并发术后认知功能障碍[8，9]。相关研究证实气腹压力越高对患者术后认知功能损害越大，患者术后并发认知功能障碍的风险越大[5，10]。本研究以行腹腔镜胆囊切除术的老年患者为研究对象，术中采用不同压力的CO2气腹，监测患者术后恢复情况，以及不同时间点的MMSE评分，判断不同气腹压力对患者术后认知功能的影响。研究结果显示，两组患者术后恢复情况基本相同，差异无统计学意义；两组患者术后6 h、24 h、48 h MMSE评分均低于麻醉诱导前，表明术后患者的认知功能均有一定下降；但低压组患者术后6 h、术后24 h的MMSE评分低于标准压组，表明较低的CO2腹压对患者术后认知功能的影响相对更小。因此，术中维持较低的气腹压能有效减轻老年腹腔镜胆囊切除术患者术后认知功能的损害，对患者的术后认知功能有一定的相对保护作用。

综上所述，老年患者行腹腔镜胆囊切除术时，术中维持较低的气腹压力，能有效减轻二氧化碳气腹对患者术后认知功能的影响，利于患者术后康复。但由于术中气腹压力过低，会影响手术操作和手术部位的暴露，因此，在临床应用中有一定的局限性。

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收稿日期：2018-8-22；修回日期：2018-8-29

编辑/宋伟