多模态MRI对腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤的诊断价值

满育平， 马隆佰， 林华， 韦强

在腮腺良性肿瘤中以多形性腺瘤(pleomorphic adenoma，PA)和腺淋巴瘤(adenolymphoma，AL)最常见，由于这两种肿瘤的生物学行为差异较大，其临床治疗方式亦不完全相同[1]。因此，术前准确的影像鉴别诊断具有重要的临床意义。目前常规磁共振成像已成为腮腺肿瘤的主要影像检查手段。既往关于腮腺肿瘤常规MRI表现的研究中，有关腮腺多形性腺瘤的报道比较多，对腺淋巴瘤的报道相对较少，对两种肿瘤的对比研究更为少见，而且这些文献中所描述的肿瘤的形态学特征(部位、数量、形态、边界等)也不完全一致。也有研究者采用扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)及动态对比增强磁共振成像(dynamic contrast enhanced，DCE-MRI)对良、恶性腮腺肿瘤进行鉴别诊断[2-6]，但采用多模态MRI对腮腺良性肿瘤进行分析的研究非常少，目前尚缺乏相关的深入讨论。笔者参照病理结果，回顾性分析多形性腺瘤和腺淋巴瘤的3.0T常规MRI、DWI和DCE-MRI等多模态影像资料，旨在提高对腮腺良性肿瘤的术前影像诊断准确性。

材料与方法

1.一般资料

回顾性分析本院2015年9月-2018年5月经手术及病理证实的44例腮腺良性肿瘤的病例资料。其中多形性腺瘤25例(共26个病灶)，男10例，女10例，年龄15～65 岁，平均(40.6±2.3)岁；腺淋巴瘤19例(共23个病灶)，男12例，女7例，年龄 11～62 岁，平均(49.5±3.1)岁。病例纳入标准：①检查前未针对腮腺病变进行任何处理或治疗；②MRI扫描序列完整，应包括常规MRI、DWI及DCE-MRI；③图像清晰，无影响诊断的伪影；④有病理结果。

2.MRI设备及扫描方案

使用Siemens Skyra 3.0T超导磁共振仪。常规MRI平扫序列包括横轴面SE T1WI、STIR T2WI及冠状面STIR T2WI；DWI序列采用单次激发SE EPI序列：TR 13000 ms，TE 98 ms，视野229 mm×229 mm，b值取 0、400、600、800和1000 s/mm2，层厚4 mm，间距0.4 mm；DCE-MRI：采用三维容积内插快速扰相梯度回波序列，TR 5.08 ms,TE 1.85 ms，翻转角15°，视野229 mm×229 mm，层厚4 mm，间距0.4 mm。以腮腺病灶为中心，行2个期相MRI平扫后，使用高压注射器经肘静脉团注对比剂Gd-DTPA，对比剂剂量0.2 mmoL/kg,注射流率2.0 mL/s，随后使用20mL生理盐水冲管，随后连续采集40个期相的动态增强扫描图像，总扫描时间4 min 45 s。

3.图像处理

由两位中级以上放射科医师独立分析影像资料，当两位医师对病灶的形态学特点的判断不一致时加入第三位医师共同讨论决定。常规MR扫描观察指标：病灶部位(浅/深叶、上/下极)、数量、形态、大小、边界及信号特点。DWI观察指标：不同b值DWI上病灶的信号强度，测量表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值。在 Siemens Syngo(Multi-Modality Workplace，MMWP)工作站使用Tissue 4D 软件包(基于Tofts两室模型的计算方法)对DCE-MRI数据进行分析，观察指标：绘制病灶的时间-信号强度曲线(time signal intensity curve，TIC)，获得容量转移常数(Ktrans)、血管外细胞外间隙容积比(Ve)、速率常数(Kep)和对比剂浓度曲线下初始面积(initial area under curve，iAUC)共四个定量参数。按照Yabuuch等[2]的分型方法，将TIC分为4型：A型为持续流入型，峰值时间(Tpeak)>120 s；B型为廓清型，Tpeak≤120 s，廓清率≥30%；C型为平台型，Tpeak≤120 s，廓清率<30%；D型为平坦型。对DCE-MRI进行分析时，在实质病灶强化最明显的区域勾画ROI，注意避开肿瘤内的囊变和坏死区，ROI大小42～47 mm2；在b=800 s/mm2的ADC图像上测量病灶的ADC值，ROI的勾画参照DCE-MRI上选取的ROI的位置及大小，测量3次取取均值。

4.统计学分析

使用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。两组中病灶的位置、形态、信号特点及TIC曲线类型的比较采用χ2检验；正态性检验结果显示2组中计量资料均符合正态分布，因此，采用独立样本t检验比较两组间ADC、Ktrans、Kep、Ve和iAUC值的差异；对组间差异有统计学意义的参数(ADC、Ktrans和Ve)进行受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)分析，确定鉴别诊断的阈值并分析其诊断效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

25例多形性腺瘤(26个病灶)与19例腺淋巴瘤(23个病灶)在常规MRI上的形态学测量及统计分析结果见表1。本研究中，多形性腺瘤多位于腮腺浅叶、上极(图1)，腺淋巴瘤多位于腮腺深叶、下极(图2)，两组间病灶部位的差异具有统计学意义(P<0.05)，而数量、大小及边界的差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 左侧腮腺多形性腺瘤。a) T1WI上左侧腮腺内可见椭圆形分叶状结节，呈均匀低信号(箭)，边界清晰； b) T2WI上病灶呈不均匀高信号(箭)； c) DWI上病灶呈稍高信号； d) ADC图上病灶呈稍高信号，ADC值为(1.656±0.21)×10-3mm2/s； e) 病灶的TIC曲线呈持续型(A型)； f) Ktrans伪彩图，显示病灶内呈黄、绿、蓝色相间、以蓝色为主的混杂信号改变(箭)，提示病灶的Ktrans值相对较低。

表2 两组病灶信号特点的对比分析 (个)

表1 两组病灶形态学特征的对比分析 (个)

两组病灶在各序列图像上的信号特点及统计分析结果见表2。本研究中，多形性腺瘤在T1WI上呈低信号，在T2WI、DWI和ADC图上为均匀或不均匀高信号(图1a～d)；腺淋巴瘤在T1WI上呈均匀或不均匀低信号(图2a)，T2WI上多为不均匀等信号(16/23，图2b)、1例病灶内可见极低信号区(图3)，DWI上多为不均匀高信号(21/23，图2c)，ADC图上多呈低信号(20/25，图2d)。两类肿瘤在T2WI、DWI和ADC图上信号特征的差异具有统计学意义(χ2=29.837，P<0.001；χ2=8.391，P=0.004；χ2=39.536，P<0.001)，在T1WI上信号特征的差异无统计学意义(χ2=1.700，P=0.192>0.05)。

26个多形性腺瘤中22个病灶的TIC为 A型(图1e)、4个为C型，23个腺淋巴瘤中20个病灶的TIC为B型(图2e)、3个为C型；两组间TIC类型的差异具有统计学意义(χ2=42.117，P<0.001)。

两组病灶的ADC、Ktrans、Kep、Ve和iAUC值及统计分析结果见表3。

表3 两组病灶ADC值和DCE-MRI参数值及对比分析

两组肿瘤间ADC值的差异有统计学意义(P<0.001)。DCE-MRI定量参数分析结果显示，与腺淋巴瘤比较，多形性腺瘤的Ktrans、Kep和iAUC值低、Ve值高(图1f、2f)，两组间Ktrans和Ve值的差异有统计学意义(P<0.05)，而Kep和iAUC值的差异均无统计学意义(P<0.05)。

ROC曲线分析显示(图4)，以ADC=1.330×10-3mm2/s为阈值，鉴别诊断多形性腺瘤与腺淋巴瘤的敏感度为94.7%、特异度为84.0%、符合率为98.7%，曲线下面积(area under curve，AUC)为0.880；以Ktrans=0.321min-1为阈值，鉴别两种病变的诊断敏感度为78.9%、特异度为20.0%、符合率为29.1%，AUC为0.600；以Ve=0.326为阈值，鉴别诊断的敏感度为68.4%、特异度为80.0%、符合率为77.2%，AUC为0.935。

图2 左侧腮腺腺淋巴瘤。a) T1WI上病灶呈不规则均匀低信号(箭)，边界清晰； b) T2WI上病灶呈不均匀等信号(箭)，边界清晰； c) DWI上病灶呈不均匀高信号(箭)； d) ADC图上病灶呈稍低信号(箭)，ADC值为(0.898.6±0.139)×10-3mm2/s； e) 病灶的TIC曲线呈廓清型(B型)； f) Ktrans伪彩图，显示病灶内呈红、黄和绿色相间、以黄色为主(箭)，提示病变具有较高的Ktrans值。 图3 左侧腮腺腺淋巴瘤，T2WI上病灶内鳞化部分呈极低信号(箭)。 图4 ADC、Ktrans和Ve值鉴别腮腺多形性腺瘤与腺淋巴瘤的的ROC曲线，以ADC值的AUC最大，提示其诊断效能最高。

讨 论

多形性腺瘤和腺淋巴瘤是最为常见的腮腺良性肿瘤，其临床表现有一定特征性，如多为无痛性结节或肿块、腺淋巴瘤好发于老年男性吸烟者等[7]，但仅凭临床资料无法准确判断病变的性质，需要结合影像学检查来进行综合评估。

本研究中对比分析了这两类肿瘤的常规MRI表现(位置、数量、形态、大小和边界等)，大部分多形性腺瘤位于腮腺浅叶(20/26)和上极(20/26)、可见分叶(13/26)，腺淋巴瘤则多位于腮腺深叶(19/23)和下极(17/23)、少数有分叶表现(4/23)，两组病灶在发生部位和分叶表现上的差异具有统计学有意义(P<0.05)。其中，多形性腺瘤中较多病灶可见分叶征，可能与多形性腺瘤具有一定的侵袭性、存在恶变倾向有一定的关系[8]。本研究中两种病变的MRI特征与既往的研究结果基本一致，但多数研究者未对这两种病变进行对比研究[8-9]。

两组中病灶在T1WI上均呈低信号，因正常腮腺组织含有丰富的脂肪组织，在T1WI上表现为高信号，而病变组织则相对表现为低信号。多形性腺瘤在T2WI、DWI和ADC图上均表现为均匀或不均匀高信号，而腺淋巴瘤在T2WI上呈等信号者占69.6%(16/23)、DWI上呈不均匀高信号者占91.3%(21/23)、ADC图上呈均匀或不均匀低信号者占87.0%(20/23) ，两种病变在T2WI、DWI和ADC图上信号特点间的差异具有统计学意义(P<0.05)。上述差异可能与两种肿瘤的细胞组成成分有关，多形性腺瘤主要由导管上皮和肌上皮细胞组成，间质内黏液样和软骨样组织丰富[10]，而腺淋巴瘤由嗜酸性细胞、导管上皮细胞和丰富的淋巴样间质组成[9]。本组中有1例腺淋巴瘤具有特殊的MRI表现，在T2WI上病灶内大部分区域呈极低信号，其病理表现为病灶内广泛鳞化(病理亚型Ⅳ)[3]。

DWI和ADC值作为指导临床评估及预后预测的重要指标，近年被广泛应用于腮腺肿瘤的MRI检查中[11]。在不同磁场强度的磁共振仪中对不同部位采样不同b值进行DWI检查，获得的图像具有不同的信噪比。本研究中采用3.0T MR检查仪，选择0、400、600、800和1000 s/mm2共5个b值，结果显示腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤在b=800 s/mm2的DWI上具有较好的信噪比，测得的ADC均值分别为1.838×10-3和0.899×10-3mm2/s；以ADC值=1.330×10-3mm2/s作为阈值，鉴别2种病变的诊断敏感度、特异度和符合率分别为94.7%、84.0%和98.7%，ADC值具有较高的诊断效能。上述结果与Eida等[12]的研究结果基本一致。

将DCE-MRI获得的病灶TIC分为四型[2]，本研究中多形性腺瘤的TIC表现为A型(84.6%)和C型(15.4%)，而腺淋巴瘤的TIC表现为B型(87.0%)和C型(13.0%)。在注入对比剂后多形性腺瘤病灶呈现缓慢持续强化的特征与其病理学上血管结构罕见有关，而腺淋巴瘤病灶内因含有较丰富的扩张的毛细血管而表现为迅速强化。这一特征性表现与既往郑少燕等[4]的研究结果较为一致，而与张赞霞等[5]的结果间有一定差异，可能原因是本研究中选取的病例数偏少，可能存在抽样误差等。

DCE-MRI定量分析是对对比剂在血管与组织间隙之间的交换过程进行分析，运用假定的药代动力学模型计算出血流动力学参数，来反映组织血管分布和血流灌注等生理信息的作用[13-14]。在DCE-MRI检查过程中，早期阶段对比剂主要分布于血管内，病灶的信号强度主要与肿瘤内血管生成的程度和结构(microvessel structure，MVS)有关；而在晚期阶段，对比剂主要分布于细胞外间隙，此时病灶的信号强度主要与微血管密度(microvessel denisity，MVD)和通透性有关[15]。本研究中通过测量DCE-MRI各项参数值后发现，多形性腺瘤的Ktrans、Kep和iAUC均值低于腺淋巴瘤，而Ve均值高于腺淋巴瘤，两者之间Ktrans和Ve值的差异具有统计学意义(P<0.05)，Kep和iAUC值的差异无统计学意义(P>0.05)。Ktrans值的增高反映了腺淋巴瘤内新生血管丰富、血管壁通透性高的特点，与组织病理检查指标的MVS和MVD呈正相关关系。Ve值降低反映了腺淋巴瘤内细胞分布密集、细胞外间隙较少的特征。由于既往采用DCE-MRI对这两种病变进行定量参数分析的文献较少，且各文献中定量分析采用的生物学模型各有不同[16]，更为重要的是ROI大小的选择未能完全反映整个肿瘤内部对比剂的代谢情况，各参数值的测量重复性差，所以对病灶组织生理特征的评价与实际情况间可能存在误差，所得数据有待进一步验证。

综上所述，本研究采用多模态MRI方法对多形性腺瘤和腺淋巴瘤的形态学特点(在位置、数量、形态、大小、边界)、信号特征(T1WI、T2WI、DWI、ADC图)、DCE-MRI中TIC类型和灌注参数(Ktrans、Kep、Ve和iAUC)值等影像信息进行综合分析，进一步提高了影像诊断准确性，为临床制订治疗方案提供重要依据。由于本研究中病例数偏少，在两组病例的多因素分析中未能得出有参考价值的结果，有待今后进一步扩大样本量、完善相关分析。