内镜下多环黏膜套扎切除术治疗食管癌前病变和食管早癌的疗效及安全性分析*

金树，詹翔，张道权，谢菁，周玉保

（安徽医科大学第二附属医院 内镜中心，安徽 合肥 230601）

随着消化内镜技术的发展，消化道癌前病变及早癌大多数可通过内镜下切除。食管癌前病变和早癌经内镜下治疗可以根治，5年生存率可达90.0%以上[1]。但食管与消化道其他部位相比，管腔狭小，管壁较薄，容易受呼吸和心跳等外界因素干扰，手术难度大，术后并发症发生率高[2]。内镜下多环黏膜套扎切除术（endoscopic multi-band mucosectomy，EMBM）是一种治疗食管癌前病变和食管早癌的新型微创技术[3]，其操作简单，可完整切除病变。安徽医科大学第二附属医院内镜中心采用EMBM治疗75例食管癌前病变及食管早癌的患者，探讨其手术操作安全性及治疗疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月－2016年6月在安徽医科大学第二附属医院内镜中心接受EMBM治疗食管癌前病变和早期食管癌的患者。所有患者术前均未行放化疗，术前均签署手术知情同意书。共有75例食管癌前病变和早期食管癌的患者采用了EMBM术治疗。其中，男45例，女30例，年龄45～84岁（中位年龄57岁），发现疾病病程10 d～12个月。75例患者共发现78处病灶，72例为单发病灶，3例为2处不连续病灶。按照病变距离门齿划分，病变部位分布：食管中段至下段（距中切牙27～37 cm）33处（42.3%）；食管中段（距中切牙23～32 cm）21处（26.9%）；食管下段（距中切牙32～40 cm）18处（23.1%）；上中段较少（距中切牙16～26 cm）6处（7.7%）。病变范围：最大病灶占据食管周径1圈者3例；大于等于1/2圈但小于1圈者27例；不足1/2圈者45例。

1.2 术前评估

所有患者术前均行血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图和胸片等检查排除EMBM禁忌；术前行微探头超声检查，病变均位于黏膜层，未侵犯黏膜下层；术前食管无狭窄。

1.3 EMBM方法

1.3.1 操作器械 胃镜（GIT EPK-1000，PENTAX），多环黏膜套扎切除器（Multi-band Mucosectomy，Cook Medical）；止血夹（HX-600-135，Olympus）；热活检钳，德国ERBE ICC-200高频电切仪，水泵，UM-2R微探头超声。

1.3.2 操作步骤 所有患者均通过静脉注射丙泊酚麻醉后取左侧卧位，术中采用二氧化碳CO2灌注。白光内镜下观察病灶，予以生理盐水将病灶及周围附着黏液冲洗洁净病灶（图1A），常规1.5%卢戈氏碘液染色或窄带成像技术（narrow band imaging，NBI）再次观察，确定病变范围和边界（图1B），距离病变边缘5～8 mm用氩气刀标记病灶（图1C）。退镜后内镜前端安装套扎器，调整胃镜前端套扎器至清晰视野，调整合适负压吸引力后再次进镜。在胃镜直视下靠近病灶，自食管上段沿标记病灶边缘用吸引法将病变黏膜吸引至套扎器内，用释放装置将橡皮圈套于病灶根部，套扎病灶（图1D）形成假息肉，充分注气使食管舒张，并用内镜前端透明帽轻推假息肉2或3次，以避免固有肌层被套于橡皮圈内，然后用专用圈套器经套扎器孔隙在橡皮圈基底部下方收紧，使用30 W功率，纯凝固电流圈套切除病灶（图1E）。沿切除病灶边缘，稍重叠套扎剩余病灶，重复上述步骤，直至标志完全切除病灶（图1F）。冲洗创面，术中少许活动性出血可予以热止血钳或APC止血，部分撕裂较深的创面用金属止血钛夹夹闭。利用网兜完整取出切除标本，大头针固定后送病理检查。再次使用1.5%卢戈氏碘液染色或NBI观察证实完全切除病灶（图1G）。

1.4 术后管理

术后禁食水，使用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，并且进行补充能量、电解质以及液体等治疗。如患者手术当天无胸闷、气急和腹痛等异常表现，术后第2天可进流质，第3天即可安排出院。如有上述症状，首先行胸部CT平扫以进一步排除气胸及纵隔气肿，如无异常，术后第2天进流质饮食，第3或4天即可出院。出院后嘱患者进流质饮食3 d，半流质饮食2周，随后恢复正常饮食。口服质子泵抑制剂6～8周。术后1、3和6个月门诊随访，胃镜复查切除创面，如无异常，以后每年随访1次，随访截止时间为2017年3月31日。

图1 内镜操作过程示意图Fig.1 Schematic diagram of endoscopic operation

1.5 统计学方法

所有的数据采用SPSS 16.0进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用例（%）表示。对钳夹活检与黏膜切除病理结果比较采用Kappa一致性比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EMBM操作时间和并发症

本组75例患者均顺利完成EMBM术，手术时间30～120 min，平均手术时间（40.00±9.21）min。分别使用4～11个橡皮圈，平均5个。每块黏膜切除标本的平均直径为（15.50±13.21）mm。75例中78处病灶均为一次性完全切除。

术中创面出现少许渗血，及时通过局部喷洒去甲肾上腺素生理盐水止血，如果效果不理想，待病变完全切除后，用氩离子凝固术给予成功止血。另有3例（4.0%）患者术中出现较粗血管破裂出血，待病变完全切除后用热活检钳成功止血。术后胸骨后疼痛，按世界卫生组织疼痛分级，术后疼痛Ⅰ度（轻微疼痛，无需使用止痛药）57例（76.0%）；Ⅱ度（中度疼痛，需使用止痛药）9例（12.0%）；无Ⅲ度、Ⅳ度疼痛患者。有6例（8.0%）患者术后体温大于38℃，并且白细胞超过1.5×109/L，有45例（60.0%）患者术后低热（37.3～38.0℃），白细胞小于1.5×109/L，给予头孢三代抗生素静脉滴注，均于术后第2天体温恢复正常。术中、术后未出现皮下气肿、纵隔气肿和气胸，无术后迟发出血病例，无手术相关死亡病例。

2.2 术后疗效及随访

所有患者均获得成功随访。其中，6例（8.0%）患者因切除范围大于食管周径1/2，术后出现食管狭窄，3例（4.0%）患者因为切除范围达食管全周，术后出现明显狭窄，分别于术后1和3个月进行球囊扩张，局部应用地塞米松注射治疗后狭窄改善。随访期间行全食管1.5%卢戈氏碘液染色，2例患者术后6个月复查胃镜疤痕处稍粗糙，1.5%卢戈氏碘染后局部淡染，病理示高级别上皮内瘤变（high grade intraepithelial neoplasia，HGIN），予以氩气烧灼后定期复查恢复良好；4例患者术后1年复查胃镜提示病变处1.5%卢戈氏碘染后局部淡染，病理提示HGIN，考虑复发，入院行第2次EMBM术，术后随访良好。其余患者复查病理均提示黏膜慢性炎症，随访期间未见远处转移病例。术后1个月复查创面见图2。

2.3 食管病灶钳夹活检与黏膜切除病理结果比较

术前活检病理提示低级别上皮内瘤变（low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）30处，HGIN 48处，而黏膜切除病理提示LGIN 24处，HGIN 45处，黏膜内癌（intramucosal carcinoma，IMCA）9处。与黏膜切除病理比较，钳夹活检有21处（26.9%）病灶病理发生改变，其中3处病灶病理级别从HGIN降级为LGIN，9处病灶从原来LGIN升级为HGIN，9处从HGIN升级为IMCA，57处（73.1%）病理相同。见附表。

图2 术后1个月胃镜复查Fig.2 Gastroscopy review 1 month after operation

附表 食管病灶钳夹活检与黏膜切除病理结果比较 例Attached table Comparison of pathological results between esophageal biopsy and mucosal resection n

3 讨论

内镜下治疗食管癌前病变及食管早癌，因其创伤小以及能够保持器官结构的完整性，近年来临床应用广泛。常用的技术方法有：内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。但EMR存在切除不完全和出血风险大等诸多问题[4]。而ESD技术难度较大，风险高。KHASHAB和SOEHENDRA等[5-6]首先用EMR结合套扎技术切除胃、食管单处病变，即利用内镜下吸引后，橡皮圈套扎病变下方，再行内镜下切除。此后，国内外学者进行了一系列探索，NARITAKA等[7]对12个食管早期鳞癌中的15个癌灶采用EMBM术治疗，研究得出，EMBM是治疗直径等于或小于2.5 cm食管IMCA简便有效的微创治疗方法。赵立群等[8]用内镜套扎黏膜切除术治疗食管贲门早期浅表癌亦获得较好的疗效。

出血、穿孔和术后食管狭窄是内镜下治疗的常见并发症。研究显示，ESD治疗食管早癌及癌前病变术中及术后出血发生率41.2%，穿孔发生率0.0%～6.0%[9]。而有研究指出，对食管癌前病变和早期食管癌患者行EMBM，术中及术后出血发生率极低，均未见穿孔，且EMBM导致的并发症通常可保守治愈[10-11]。本研究有3例患者有较粗血管出血，出血率4.0%，用热活检钳成功止血，无1例迟发性出血及穿孔，可见并发症发生率明显低于ESD。LEWIS等[12]报道，食管切除范围大于食管周径50.0%者与小于食管周径50.0%者的食管狭窄发生率分别为66.7%和27.2%，并经多因素分析显示，切除范围大于食管周径50.0%与术后食管狭窄密切相关。本研究中病变范围大于1/2食管周径的患者EMBM术后狭窄发生率高于病变范围小于1/2食管周径的患者，3例患者术后出现重度狭窄，但均经球囊扩张缓解。因此，只要严格掌握手术指征，EMBM术在治疗食管癌前病变及食管早癌的应用中是安全的。

完全切除是内镜下治疗成功的关键，食管早癌ESD的整块切除率和完整切除率分别为90.0%～100.0%和87.9%～97.4%[4]。有学者指出EMBM对较大病灶分几部分切除，分片切除的组织标本体外拼接困难，无法对切缘进行准确的组织学判断，容易导致病变局部残留或复发[13]。黄涛等[2]对60例早期食管癌和上皮内瘤变患者进行EMBM，病灶均获得完整切除，术后未见复发。李峰等[14]比较ESD与EMBM治疗早期食管癌的效果，两组完整切除率、穿孔发生率差异无统计学意义（P＞0.05），EMBM组出血率明显低于ESD组（P＜0.05），EMBM组手术时间更短，治疗费用更低。分析其原因，一方面EMBM在操作前均经卢戈氏液染色清晰显示病变范围，在病变边缘5～8 mm处电凝标记，并在标记外吸引、套扎、切除，为避免遗漏病变，透明帽吸引黏膜的范围必须有少许重叠，释放橡皮圈，使橡皮圈位于前一次切除边缘，以保证病灶切除的连续性。切除术后再次行卢戈氏液染色确认标记范围内病变无残留。本组研究75例患者78处癌灶边缘距断端均大于2 mm，术后病理证实所有病灶切缘无癌细胞残留。因此，运用色素内镜清晰显示病变范围是保证完全切除的前提，规范化、无缝隙切除是完全切除的关键。另一方面术后随访非常重要，术后规律复查胃镜，采用NBI及染色内镜对术后观察，必要时活检，及时发现遗漏及复发。本组有2例于术后半年、4例于术后1年发现HGIN行二次治疗，其余患者均未见复发及残留。另本组18处病灶术前钳夹活检病理存在低估的情况，其中9处早期癌均被判断为HGIN，这可能与术前活检取材局限、不能充分反应病变程度有关，从而影响病理医师判断。可见EMBM对于食管病变，既是治疗手段也是检查手段，有助于提高食管早癌的检出率。

综上所述，EMBM作为一种新型内镜下微创技术，治疗食管癌前病变及食管早癌操作简单、用时短、患者术后恢复快，在严格掌握适应证及规范化操作的前提下疗效显著，是内镜下微创治疗食管癌前病变及食管早癌的有效手段，但本研究样本量较小，尚需大样本量、多中心临床研究进一步确定其临床价值。