复杂跟骨骨折不同钢板内固定方式临床治疗体会（附84例报道）

郭晓征 ，丁尔勤，蔡 宇，王胜利

跟骨骨折是一种较为复杂的跗骨骨折，多由高处坠落或交通事故等高能量损伤所致，特别是Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折，均有较为严重的骨折粉碎程度，且易产生严重的软组织损伤，增加手术困难程度[1]。目前切开复位内固定是治疗该病的常用方法，其中跟骨锁定解剖钢板是常用内固定物，具有较好的治疗效果。多轴锁定钢板是一种30°范围锁定功能的接骨板，可有效固定骨折处。但目前有关其治疗复杂跟骨关节内骨折的报道较少[2-3]。基于此，本研究对我院84例跟骨关节内骨折患者展开研究，探讨多轴锁定钢板对复杂跟骨关节内骨折患者足部功能的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2015年1月—2017年12月在我院首诊治疗的复杂跟骨关节内骨折患者84例作为研究对象(表1)，均自愿参与本研究并签署知情同意书。根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组42例。对照组男37例，女5例；年龄30～62岁，平均年龄（43.6±6.8）岁；受伤原因：交通伤7例，跌落伤35例；Sanders分型：Ⅲ 型30例，Ⅳ 型12例；受伤至手术时间1～15 d，平均（8.2±3.4）d。观察组男40例，女2例；年龄30～64岁，平均年龄（43.7±6.8）岁；受伤原因：交通伤5例，跌落伤37例；Sanders分型：Ⅲ 型29例，Ⅳ 型13例；受伤至手术时间1～15 d，平均（8.4±3.5）d。统计学比较两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获得我院伦理委员会审核通过。

1.2 入选标准 纳入标准：（1）SandersⅢ、Ⅳ型跟骨关节内骨折者；（2）跟骨闭合性损伤，且行切开复位治疗者；（3）年龄≥18岁者。排除标准：（1）并发控制不良的原发性高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病等内科疾病；（2）既往有开放性骨折、双侧跟骨骨折、跟骨手术史者；（3）并发其他部位骨折者。

表1 两组患者一般资料比较（）

表1 两组患者一般资料比较（）

对照组 观察组 t或χ2 P值性别 1.402 0.236男37 40女5 2年龄(岁) 43.6±6.8 43.7±6.8 0.054 0.957受伤原因 0.389 0.533交通伤 7 5跌落伤 35 37 Sanders分型0.057 0.811Ⅲ 型 30 29Ⅳ 型 12 13受伤至手术时间（d） 8.2±3.4 8.4±3.5 0.199 0.842

1.3 治疗方法 所有患者均取侧卧位，实施全麻或硬膜外麻醉。做“L”形标准切口于跟骨外侧，在外踝和跟腱前缘间平行向下，在足背和足底皮肤交界处弧形向前至第5跖骨基底，保持拐角处平滑，不将皮下组织分离，切至骨膜，在骨膜下将全层皮瓣掀起，避免损伤腓肠神经、跟腓韧带及腓骨长短肌腱，在外踝、距骨和骰骨分别钻入3枚克氏针，折弯后辅助将全层皮瓣掀开，使跟骨外侧壁、距下关节及跟骰关节充分显露。之后于跟骨体后侧骨折块横向钻入1枚斯氏针，把持斯氏针两端向后下方实施牵引复位，在塌陷骨折块下方插入骨膜剥离器轻轻撬拨，根据距下关节面复位塌陷的关节面骨块，使Gissane角恢复；对跟骨实施牵引及横向挤压，使跟骨的高度及宽度、内翻畸形及跟骨BÖhler角恢复，并使用克氏针临时固定。复位跟骨外侧壁，采用植入自体或同种异体骨的方法处理骨缺损严重情况，然后使用C型臂X线机观察跟骨侧位、周围情况，确保关节面复位、跟骨长度、宽度和高度复位满意。之后对照组选择强生公司提供的合适的跟骨单轴锁定接骨板固定，观察组选用通用公司提供的I.T.S跟骨万向锁定接骨板固定。再次使用C型臂X线机观察骨折复位和固定位置，常规放置皮片引流，并将切口缝合。

1.4 评价指标 （1）临床相关指标；（2）Gissane角、BÖhler角及Maryland评分优良率：分别于术前及术后3个月采用X线片及CT检查Gissane角、BÖhler角变化情况；采用Maryland评分评估术后3个月患者足部功能，包括疼痛、活动度等11项内容，共计100分，其中90～100分为优，70～89分为良，50～69分为可，评分＜50分为差[4]。（3）并发症：术后3个月内患者切口感染、复位丢失等发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件处理数据，计数资料以百分数和例数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较用非参数检验；计量资料采用（）表示，以Shapiro-Wilk法进行正态性检验，若样本服从正态分布，组间比较采用t检验，若样本不服从正态分布，组间比较采用非参数检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床相关指标 观察组术中出血量、手术时间及骨折愈合时间与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组临床相关指标对比（）

表2 两组临床相关指标对比（）

组别 n 术中出血量（mL） 手术时间（min） 骨折愈合时间（周）对照组 42 125.2±9.8 101.2±10.8 12.1±3.7观察组 42 121.4±9.7 98.5±11.9 11.9±3.8 t 1.795 1.094 0.331 P 0.076 0.277 0.741

2.2 Gissane角、BÖhler角及Maryland评分优良率 观察组术后3个月Gissane角、BÖhler角均明显较大，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。两组术后Maryland评分，观察组优良率（90.5%）优于对照组（57.1%），差异有统计学意义（P=0.027）。见表4。

表3 两组Gissane角、BÖhler角对比（，°）

表3 两组Gissane角、BÖhler角对比（，°）

n Gissane角 BÖhler角术前 术后3个月 术前 术后3个月对照组 42 84.23±9.23 97.62±4.12 7.76±4.96 27.83±6.28观察组 42 83.56±8.97 109.1±7.13 7.81±4.65 31.58±4.46 t 0.337 9.051 0.048 3.155 P 0.737 ＜0.001 0.962 0.002

表4 两组Maryland评分的秩和检验

2.3 并发症 观察组切口感染3例，距下关节创伤性关节炎2例，总发生率11.90%（5/42）；对照组切口感染3例，复位丢失3例，距下关节创伤性关节炎2例，总发生率19.05%（8/42）；组间比较差异无统计学意义（χ2=0.819，P=0.366）。

3 讨论

复杂跟骨关节内骨折后，易出现距下关节后关节面不平整并移位、距下关节受力和运动改变，产生距下关节本身和周围关节的继发性损伤，增加手术治疗的困难程度[5]。近些年，以锁定钢板为内固定物的切开复位内固定治疗获得较好的效果，锁定钢板技术致力于克服传统钢板固定方法的局限性，同时可有效复位关节面，更好的促进骨折愈合，从而达到功能良好的恢复。

锁定钢板遵循外固定的生物力学原则，可建立成角稳定的界面，减少钢板与骨之间的摩擦。同时钢板无需使用螺钉紧压在骨面上，可在一定程度上减少剥离软组织，确保骨膜及骨折区血运，促进骨折愈合能力增加[6-7]。

两种锁定钢板特点不同，单轴锁定钢板具有良好的力学强度，而多轴锁定钢板可依据骨折块的分布情况和骨折线的走向改变固定方向，固定更加稳定可靠。多轴锁定钢板固定后框架结构稳定，并且可以根据骨折情况调整螺钉方向，对血液循环、软组织破坏较小，有利于骨折愈合及术后功能的恢复[8-9]。

Maryland评分是评价跟骨骨折等足部骨折术后效果的国际公认的标准[10-11]。本研究发现观察组Maryland评分优良率略高于对照组，表明多轴锁定钢板在跟骨粉碎骨折的术后Maryland评分高于普通锁定钢板，在一定程度上我们可以认为多轴锁定钢板在跟骨粉碎骨折的内固定治疗中的术后效果更加令人满意。本研究证实多轴锁定钢板治疗有助于患者足部功能恢复，维持复位效果。对于粉碎程度较为严重的跟骨关节内骨折，单轴锁定钢板螺钉位置及方向固定，无法根据骨折块分布调整；而多轴锁定钢板无预设螺钉，可选择任意锁定、非锁定螺钉，根据具体骨折块对固定方向进行选择。本研究观察组术后Gissane角、BÖhler角明显大于对照组，表明多轴锁定钢板治疗具有良好的骨折复位、坚强的内固定和促进早期功能锻炼，这些都是跟骨关节内骨折获得良好预后的重要因素。

本研究中，观察组并发症发生率略低于对照组，且未出现复位丢失情况。分析其原因为多轴锁定钢板具有较高的生物力学强度，框架结构稳定性更好，对周围软组织及血运破坏更小，可有效减少骨折复位丢失的发生[12]，促进骨折更好的愈合。本研究中，两组术中出血量、手术时间及骨折愈合时间比较未见明显差异，证实两种内固定物均可减少术中出血量，缩短手术时间，减少由于内固定植入所需的软组织剥离，保护了骨膜的血运，从而促进骨折的愈合。

综上所述，给予复杂跟骨关节内骨折患者多轴锁定钢板治疗效果显著，优势确切，明显优于单轴锁定钢板治疗，多轴锁定钢板更有利于关节内骨折块的有效复位固定及良好的维持复位效果，固定更牢固，软组织剥离更小，有效的控制医源性损伤，更加有利于患足早期功能练习，促进患足功能恢复，且安全性较好。