祛腐生肌中药对下肢急性创面血管内皮生长因子表达的影响

赵 喆，邢国胜，张 妍，宋 玥，马宝通

皮肤创面是正常组织在外来伤害因素如外力、手术、挤压、热化学物质损伤、皮肤稳定性降低，及机体内在因素如营养不良、高血糖、缺氧、感染、异物等作用下，所导致的皮肤损害，伴有皮肤完整性破坏、正常组织缺失以及皮肤的正常功能受损，也称为伤口或者创面。目前对于下肢急性创面治疗的主要方法是，一期清创同时闭合伤口，和一期止血清创后开放换药。我院应用中药祛腐生肌法治疗各种急、慢性创面有丰富的经验，并取得良好的疗效[1-2]。基于以上的临床效果，我们对2017年6月—2017年12在天津医院门急诊就诊患者进行观察研究。本研究采用中药祛腐生肌法治疗下肢急性创面20例，同时观察临床疗效和伤口渗液中VEGF浓度的变化，总结之间的相互影响及关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共20例，男14例，女6例。年龄19～76岁，平均（42.3±7.6）岁。伤口评分30～39分，平均伤口评分（35.1±5.2）分。患者就诊时间为伤后9～28 d，平均（20.4±4.6）d。创面面积 3.04～98.75cm2，平均（32.85±8.33）cm2。20例患者中16例为伤口开放换药，4例为伤口缝合后不愈合患者。

1.2 纳入标准及排除标准

1.2.1 纳入标准 ⑴下肢急性创面；⑵创面面积＞1×1cm2；⑶年龄 16～80岁。

1.2.2 排除标准 ⑴患有先天性疾病、内分泌系统疾病、慢性疾病治疗病史；⑵有与治疗使用药物及材料明确过敏史者。

1.3 治疗方法 创面换药选用院内制剂去腐散1～4号、生肌散及生肌膏。有坏死痂皮及黄色腐肉的组织，去腐散及生肌膏每2 d换药1次。根据坏死痂皮及腐肉的分离情况适度清创，不波及健康组织，避免医源性损伤。坏死组织及腐肉完全清除、新鲜肉芽组织暴露后，生肌散及生肌膏外用。生肌膏及生肌散主要成分：当归、血余、生地、龟板等，去腐散主要成分：乳香、没药、轻粉、血竭、冰片、麝香等。分别记录治疗6 d、12 d及18 d 的创面情况，同时收集伤口渗液，采用ELASA法测定不同时间点伤口渗液中VEGF的浓度变化。ELISA法检测试剂盒购自艾博抗（上海）商贸有限公司(Human VEGF ELISA Kit，Abcam: AB 100662)。

1.4 评价标准 （1）根据Bates-Jensen[3-4]伤口评估与效果评价量表进行伤口评估，并记录就诊时、治疗6 d、12 d及18 d的伤口评分结果。（2）伤口面积测量采用“称重法”[5]计算。以一个标准面积的纸张重量为标准，采用透明薄膜描计伤口轮廓大小，将该轮廓绘制在与作为标准的纸张同种材质的纸张上，将绘制轮廓的纸张重量与标准纸张重量比较，根据比例关系得到伤口面积。(3) 计算创面愈合率：创面愈合率=（原始创面面积—未愈合创面面积）/原始创面面积×100%。

1.5 统计学方法 根据医学统计学临床实验病例例数的要求，以及前期预实验部分数据和相应计算公式计算，需17例。为确保最终临床研究病例数符合统计学要求，包括脱落、剔除病例，根据统计学原则，病例脱落率为15%，共需20例。计量资料以均数±标准差（）表示，比较以重复测量方差分析进行分析；计数资料比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 伤口渗液中VEGF变化 采用ELISA法检测20例患者伤口渗液中VEGF的浓度变化，应用中药治疗后6 d、12 d、18 d伤口渗液中VEGF的变化见表1。治疗6 d后的VEGF平均值为（321.22±146.10）pg/mL，12 d 为（198.63±124.25）pg/mL，18 d为（143.95±81.79）pg/mL，患者治疗后6 d VEGF的平均浓度与治疗后12 d和治疗后18 d比较P＜0.05，有统计学差异，治疗后第12 d与第18 d比较无统计学差异。

表1 20例患者治疗后不同时间点伤口液中VEGF浓度（pg/mL）

2.2 伤口愈合率和伤口评分 同时记录了20例患者不同治疗阶段的创面面积和伤口评分，对20例患者在治疗后6 d、12 d、18 d的VEGF浓度采用t检验进行统计分析，统计结果如表2。对数据结果进行正态检验，数据符合正态分布。经统计分析，患者3次的创面愈合率之间比较P＞0.05，无统计学差异。患者3次的创面评分之间比较P＜0.05，有统计学差异。

表2 不同治疗阶段伤口愈合率、伤口评分及VEGF浓度（）

表2 不同治疗阶段伤口愈合率、伤口评分及VEGF浓度（）

注： 与治疗后12 d比较，aP＜0.05；与治疗后18 d比较，bP＜0.05

指标 治疗后6 d 治疗后12 d 治疗后18 d伤口愈合率(%) 12.98±4.70 10.00±6.18 10.16±6.40伤口评分(分) 30.20±4.76 26.00±2.83 22.80±2.59 VEGF 浓度（pg/mL） 321.22±146.10a、b 198.63±124.25 143.95±81.79

3 讨论

皮肤创面（伤口）是由于外力、手术、挤压、热化学物质损伤、皮肤稳定性降低及机体内在因素如营养不良等因素造成，根据愈合所需的时间，可分为急性创面和慢性创面。创面愈合过程受到抑制，致使创面超过4周不愈合，这时的创面称为慢性创面[6-7]。

创面的常规外科处理方法主要分两大类，一类是损伤较重、伤口较深，Ⅰ期多采用清创、组织原位缝合或清创后油纱覆盖，Ⅱ期根据创面情况决定是否皮瓣覆盖创面。此类创面由于外伤后局部皮肤的营养血管撕脱断裂，皮肤碾挫损伤、皮下血肿及继发血管网栓塞，会出现皮肤坏死，使清创缝合失败。并且Ⅱ期创面可能出现继发感染、组织坏死等情况，并不适合进行皮瓣覆盖，同时皮瓣也有存活率的问题。对于这类伤口，如果Ⅰ期止血清创而无法覆盖创面，常采用开放换药的方法。这时可以采用中药换药治疗，并且可以取得较好的疗效。另一类是损伤较轻、伤口较浅表，Ⅰ期只进行消毒换药，但此类创面也存在部分感染的情况。虽然创面较浅表，但是也受患者自身条件影响，如糖尿病、下肢静脉炎等，会出现伤口感染，转变成慢性难愈性创面。如果转变成慢性创面，则可以采用中药换药治疗。目前慢性难愈性创面较为常见，疗效不如急性创面，医疗费用也比较高。

中医祛腐生肌法具有祛瘀生新的作用，适用范围广泛，常用于“腐肉不脱，新肉不生”的各种急慢性创面。该疗法的理论论述和临床方药记载，在历代中医古籍中都有丰富的论述。所谓祛腐生肌法，实际上包含两个基本内涵，一是祛腐，二是生肌。前者是后者的前提和手段，后者是前者的目的和最终结果。两者结合，一起将创面坏死组织、过度增生的病理性肉芽组织以及其他影响创口顺利愈合的各种病理组织逐渐清除，形成相对新鲜的、引流通畅的创面，为新生肉芽组织的生长创造有利条件。再配合适当生肌长肉药物，调理机体阴阳气血，补虚扶正之药补益气血，扶助正气，消除羸弱，助养新肉生，最终促进新生肉芽组织合理生长、创面顺利愈合。本研究应用中药治疗后，患者治疗后6 d、12 d、18 d的伤口愈合率比较无统计学意义说明创面的愈合速度是稳定持续的，始终保持一个速度。3个治疗时间点伤口评分比较P＜0.05，说明创面一直在愈合的过程中，没有停滞。这几个阶段的创面评分结果显示，创面的评分是逐步减少的。很好地显示出中药祛腐生肌的有效性和可靠性。

VEGF主要来源于垂体细胞、单核-巨噬细胞、平滑肌细胞和角质形成细胞，是唯一特异性作用于血管内皮细胞的促血管生成因子，具有血管内皮细胞增殖因子及血管通透性因子两种特性，是目前促进血管生成专属性最高、活性最强的因子[8]。它的持续分泌，对于加速创伤愈合具有非常重要的意义[9]。VEGF既可以提高血管通透性，又可以直接作用于血管内皮细胞，促进其分裂增殖[10]。本研究20例患者VEGF的最大值为550.19 pg/mL，最小值为50.85 pg/mL，每个患者的VEGF值变化程度差异很大，VEGF浓度值的跨度也比较大，并没有明显的区间范围。从治疗开始，VEGF在伤口液中的浓度就进入了高水平，随着治疗的进行，伤口面积逐步减小，伤口评分也逐步降低。VEGF是一种极为重要的促进伤口愈合的生长因子，本组患者从治疗初始阶段VEGF浓度就进入高水平状态，并且随后保持在一定的浓度水平，为创面的愈合创造了良好的环境基础。

近年来有大量关于创面中各种生长因子作用及变化的研究，也有大量的研究证实，中药对创面中多种生长因子的促进作用。阙华发等[11]的研究表明，应用补气补血方组大鼠创面愈合时间比空白对照组短，免疫组化法显示组织中VEGF水平明显高于空白对照组。徐杰男等[12]的研究发现，补阳还五汤可以上调大鼠创面肉芽组织中VEGF的表达情况，诱导血管新生。这些研究多为实验室研究和动物实验，临床研究得到的数据相对较少。我们基于临床病例研究，可以更直观地体现中药祛腐生肌法对创面的作用。