Sommerlad腭帆提肌重建术联合腭咽肌瓣咽成形术修复大龄患者腭裂的临床研究

陈晓璇 鲁勇 曹俊

[摘要]目的：探讨Sommerlad腭帆提肌重建术联合腭咽肌瓣咽成形术修复大龄患者腭裂的临床疗效，并观察术后对腭咽功能及语音效果的影响。方法：选择2013年5月-2017年8月在口腔颌面外科就诊的58例大龄腭裂患者为研究对象。实验组：31例，男18例，女13例，年龄（15.3±6.4）岁，均在全麻下行Sommerlad腭帆提肌重建联合腭咽肌瓣咽成形术修复；对照组：27例，其中男16例，女11例，年龄（17.7±7.5）岁，全麻下行Sommerlad腭帆提肌重建术修复。术后随诊6～36个月，采用头颅侧位X线片及鼻咽纤维镜检测腭咽功能，主观语音评估鼻腔共鸣、鼻漏气、语音清晰度。结果：所有患者创口愈合良好，实验组20例获得腭咽闭合，腭咽闭合率61.3%；对照组7例获得腭咽闭合，腭咽闭合率24.4%，两者之间比较有统计学差异（P<0.05）。实验组鼻腔共鸣、鼻漏气、语音清晰度症状改善程度优于对照组（P<0.05）。结论：Sommerlad腭帆提肌重建术联合腭咽肌瓣咽成形术同期修复大龄腭裂可提高术后的腭咽功能，改善语音效果。

[关键词] 腭裂；Sommerlad腭帆提肌重建术；腭咽肌瓣咽成形术；腭咽闭合；语音清晰度

[中图分类号]R782.2+2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2018）09-0080-04

Clinical Study on Sommerlad Palatoplasty Combined with Sphincter Pharyngoplasty in Surgical Repair of Older Patients with Cleft Palate

CHENG Xiao-xuan， LU Yong， CAO Jun

（Department of Oral and Maxillofacial Surgery， the Affiliated Stomatology Hospital， Medicial College of Nanjing University， Nanjing 210008，Jiangsu，China）

Abstract： Objective The aim of this study was to evaluate velopharyngeal function and speech outcomes of Sommerlad palatoplasty combined with sphincter pharyngoplasty in surgical repair of older patients with cleft palate. Methods 58 patients with cleft palate were managed between May 2013 and August 2017. 31 of them were treated with Sommerlad palatoplasty（S） combined with sphincter pharyngoplasty（SP） . Their ages ranged from 8.9 to 21.7 years （mean， 15.3 years）. 18 of them are male and 13 are female. In control group， 27 patients were treated with Sommerlad palatoplasty. Patients ages ranged from 10.2 to 25.2 years （mean， 17.7 years）. 16 of them are male and 11 are female. Evaluation of velopharyngeal function was conducted by means of cephalometric analyses， nasoendoscopy. Nasal resonance， nasal leakage， speech intelligibility were assessed by an experienced speech pathologist. Results The success rate of velopharyngeal competence was 61.3 % in S+SP group and 24.4 % in S group after surgical treatment（P<0.05）. There were statistic differences of nasal resonance，nasal leakage，speech intelligibility between the 2 groups（P<0.05）. Conclusion It has been suggested that the surgical approach with Sommerlad palatoplasty combined with sphincter pharyngoplasty has a high rate of success in surgical repair of older patients with cleft palate.

Key words： cleft palate； sommerlad palatoplasty； sphincter pharyngoplasty； velopharyngeal competence； speech intelligibility

腭裂手術的最主要目的是实现腭咽闭合（Velopharyngeal Competence，VPC），为获得正常的语音效果创造条件。在我国，由于经济状况、唇腭裂序列治疗发展不完善等诸多因素的影响，不少腭裂患者就诊时已经错过了公认的手术修复治疗的最佳时机（10～12个月），其中大龄未手术的腭裂患者（5岁以上儿童及成人）非常多见[1-2]。西方国家由于唇腭裂序列治疗较为完善，腭裂手术基本在适龄完成，大龄腭裂手术修复的相关研究较少，无相关的治疗策略供大家参考借鉴。目前，大多数学者认为大龄腭裂患者如采用传统的幼儿一期腭裂手术方法修复往往无法达到正常发音所需的腭咽闭合功能。因此，如何选择有效而适宜的外科治疗方案，为大龄腭裂患者的语音康复奠定良好的结构基础，尽量避免多次手术创伤，是唇腭裂外科医生们努力的方向[1]。

已有学者报道兰式法修复大龄腭裂的时候同期进行咽成形术能有效提高腭咽闭合率，减少鼻漏气，改善语音效果[3]。笔者在前期开展了Sommerlad腭帆提肌重建术整复一期腭裂的临床研究，发现该术式能重建腭帆提肌吊带，增进软腭的运动功能，80%左右的幼龄腭裂患儿（2岁以下）可达到良好的腭咽闭合功能和语音效果[1，4-5]。笔者采用Sommerlad腭帆提肌重建术联合腭咽肌瓣咽成形术与Sommerlad腭帆提肌重建术进行比较一期手术修复大龄腭裂患者的疗效，现将术后的腭咽功能及语音效果报道如下。

1 材料和方法

1.1 病例选择：采用临床回顾性研究的方法，选择2013年5月2日-2017年8月9日在南京大学医学院附属口腔医院口腔颌面外科就诊的非综合征型腭裂患者为研究对象。纳入标准：①先天性腭裂；②无其他系统性疾病；③术前无上呼吸道感染；④年龄>5岁。手术方法：实验组采用Sommerlad腭帆提肌重建术+腭咽肌瓣咽成形术（S+SP组）；对照组：Sommerlad腭帆提肌重建术（S组）。排除标准：智力障碍患者、听力障碍患者。本研究共58例患者资料符合纳入标准， S+SP组31例，男18例，女13例，年龄8.9～21.7岁，平均（15.3±6.4）岁；S组27例，其中男16例，女11例，年龄10.2～25.2岁，平均（17.7±7.5）岁。术后随访6～36个月。

1.2 手术操作

1.2.1 腭咽肌瓣咽成形术：手术从一侧腭咽弓前外侧黏膜处做2～3cm长的纵行切开黏膜，将腭咽肌与表面黏膜一起分离成为一个蒂在上的肌肉黏膜组织瓣，其长度与即将插入咽后壁的长度相等。瓣的上份保留为蒂，高度就是腭咽肌瓣即将插入的位置（第一颈椎横突平面），瓣的下份用组织剪断开，接着用直角剪刀将腭咽肌瓣后面的黏膜横断，这样就可以将腭咽肌瓣完全掀起，掀起的高度与即将插入的位置应相同。对侧同样操作。接着在咽后壁做横切口，切口两端与两侧腭咽肌瓣切口的上份相连，最后整个术区形成的切口的形状为“U”形。将两侧的黏膜肌组织瓣向上向内旋转嵌至咽后壁与增殖体交界处的横切口内，相对缝合，上下两侧缘切口分别与咽后壁和增殖体交界处的横切口相缝合，从而使咽后壁形成横嵴并前移，咽腔变浅，两侧腭咽弓向中线移动使腭咽口宽度变窄（见图1）。

1.2.2 Sommerlad腭帆提肌重建术：在腭裂裂隙缘的口腔侧切开黏膜，将包含口腔黏膜和腺体的复合瓣整体翻起，向前达硬腭，向后达软腭肌肉表面。切断腭腱膜在硬腭后缘的附着，缝合鼻腔黏膜层，然后彻底解剖腭帆提肌。将腭帆提肌从鼻腔黏膜上解剖分离下来，剥离肌肉的层面在鼻腔黏膜显“蓝色”时即可。剥离范围前达硬腭后缘，中线距缝合创口3mm，外达翼钩内侧，后达软腭后缘。将解剖游离的腭帆提肌肌束向后、下旋转，两侧肌肉在中线对位，后退软腭至中后1/3处缝合。在肌束的前方行口、鼻腔贯穿缝合，将肌束前方的死腔关闭，并可固定复位的肌束的位置，然后严密缝合口腔侧黏膜，两侧硬腭缘根据缝合张力的情况行一定程度的松弛切口予以减张（见图2）。

1.3 腭咽功能及语音效果评估：患者腭咽功能在至少术后半年复诊时由两名受过专业训练的语音师评估，以华西口腔医院唇腭裂外科语音清晰度测试表[1]作为测试材料。该测试表包括了21个辅音与元音/a/、/i/、/u/组合的63个常用词组和20个长句，结合启发式和问答式谈话用以分析评估。采用VS-99语音工作站软件在专用语音室录音，采样率10 000Hz。两名专业语音师进行现场判听，各自记录，对有争议的音节，再从录音中重新判听，取多数一致的评判结果为最终结果。

评估标准：①语音评估未查及高鼻音、鼻漏气、语音清晰度≥86%；②头颅侧位X线片示软腭向后、上抬与咽后壁接触完全封闭咽腔（见图3）。同时满足两条标准的患者评估结果为VPC。如果患者条件1和条件2评估结果有冲突，则行鼻咽纤维镜检查，最终结果以鼻咽纤维镜检查结果为准。其余患者评估结果为腭咽闭合不全（Velopharyngeal incompetence，VPI）。

1.4 统计学处理：应用SPSS13.0软件进行数据分析，统计方法选用Willcoxon 秩和检验和卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种术式修复后腭咽功能的对比：在大年龄患者接受术式中，S组VPC为24.4%（20/31）；S+SP組VPC为61.3%（7/27），差异有统计学意义（χ2=3.187，P=0.004），见表1。

2.2 两种术式术后鼻腔共鸣的比较：数据经配对设计的符号秩和检验具有统计学意义（分别为S=162.5，P=0.000/S=76.5，P=0.000）。表明两种术式可以改变患者手术前后的共鸣状态。两种术式组间比较，经卡方检验有统计学意义（χ2=8.637，P=0.0033）。

2.3 两种术式鼻漏气的比较：S+SP组术后鼻漏气与术前相比有统计学差异（χ2=14.762，P=0.000），S组术后与术前鼻漏气情况无统计学差异（χ2=2.854，P=0.088），两组术后鼻漏气情况有统计学差异（χ2=8.385，P=0.004）。

2.4 两种术式手术前后语音清晰度的变化：数据经配对设计的符号秩和检验显示S+SP组术后语音清晰度较术前改善明显，具有统计学意义（S=115.5，P=0.000）。S组对术后语音清晰度改善不明显（S=5.0，P=0.125）。数据应用 Willcoxon 秩和检验进行统计分析，S+SP组术后较S组比较有统计学差异（Z=2.914，P=0.004），说明S+SP组术后语音清晰度改善明显。

3 讨论

3.1 手术年龄与腭咽功能及语音效果：越来越多的研究认为，手术年龄是影响腭裂术后腭咽功能及语音效果的重要因素之一，患儿实施手术的年龄越小其术后效果越好[5-6]。一般初期腭裂修复的时间在8～10个月，术后腭咽闭合率较高；随着患儿手术年龄的增大，术后需要通过二期咽成形术来改善语音效果不佳的几率明显增加[5，7]。Zhao等[8]认为腭裂类型、手术方法和术者的经验并不是影响腭裂术后腭咽功能的因素，唯有手术年龄才是影响术后语音效果的唯一因素，手术年龄超过5.6岁，术后需要二期咽成形术的几率为29.9%。邱叶等[1]报道单纯腭帆提肌重建术后，2～5岁组腭咽闭合率为34.5%，5岁及以上组腭咽闭合率为19.7%。本课题组前期研究结果也表明，患儿手术年龄大于2岁，其术后腭咽闭合率为44.0%，显著低于2岁以下的腭咽闭合率63.5%[5]。本研究同样亦证实了手术年龄超过5岁的患者，术后腭咽闭合率仅为24.4%，远低于众多文献报道的小年龄组术后效果。从儿童语言发育学上分析，1～5岁儿童语言发展呈现显著的阶段性特征，例如3岁之前儿童语言发展呈现一个快速发展时期，尤其是0～12个月龄婴儿正处于语言意识的形成期。语音病理医师也认为在12个月左右实施腭裂手术可以明显地减少术后代偿性构音的出现[9]。因此，综合考虑手术安全、手术创伤对上颌骨生长发育的影响、术后语音效果等因素，国内21家唇腭裂序列治疗中心达成共识，建议腭裂手术的适宜年龄在9～12个月，而对于裂隙较窄、手术后可不暴露或少暴露硬腭裸露骨面的患者，且麻醉和术后复苏条件允许的医院，甚至可再提早进行手术[2]。

3.2 术式与腭咽功能及语音效果：腭咽闭合是腭裂术后获得正常语音的根本基础，所谓腭咽闭合是指在发音过程中，软腭向后、向上运动至与咽后壁相接触，同时咽侧壁及咽后壁相互协调运动共同暂时封闭鼻咽腔，阻止气流从鼻腔溢出而形成鼻漏气。然而原发性腭裂修复术后仍有近20%～30%存在腭咽闭合不全的症状影响语音，需要二次手术矫正[10-13]。腭裂术后腭咽闭合不全的主要原因是患者软腭长度短小、软腭肌肉运动能力不足、腭咽腔深大等，导致发音时无法形成有效的口鼻腔封闭[10]。在前期研究中，笔者采用Sommerlad腭帆提肌重建术修复初期腭裂，术中将腭腱膜、软腭肌肉彻底地从硬腭后缘及后鼻棘切断剥离，后退至软腭的中、后1/3处与对侧缝合，重建腭帆提肌吊带，避免了术后腭帆提肌前外侧肌束遗留于鼻腔层对软腭的牵扯或撕裂而影响软腭的运动功能，从而更加有效彻底地后退了软腭肌肉， 最大限度延长了软腭的静止长度和功能性长度。该术式容易在婴幼儿腭裂患者实现良好的腭咽功能，其腭咽闭合率达80%～95%[11，14]。然而本研究在对大龄患者的腭裂初期整复中，若只采用单一的Sommerlad腭帆提肌重建术，术后腭咽闭合率仅能达24.4%，远低于Sommerlad[14]及石冰[1]报道的2岁以下的腭裂术后腭咽闭合率，推测可能是大龄腭裂患者的腭咽腔解剖结构特点对术后效果造成了影响。课题组前期发现，大龄腭裂术后VPI患者的腭咽结构特征主要表现为软腭相对性长度不足、软腭-咽腔距离深大、腭咽比值小于1.0，而且整个咽三角逆时针旋转[15]。结果提示大龄腭裂患者如需达到VPC，除了具有足够的软腭运动能力及有效长度外，还需要前徙咽后壁，尽量缩短腭-咽腔距离。

与幼小年龄腭裂患者相比，大龄腭裂患者常表现为腭裂隙宽大，咽腔体积较大，手术创伤后软腭肌肉组织再生修复时间较长，其心理特征常表现为强烈期待通过一次手术获得良好的语音功能进行正常的社会交流。对此类患者而言，即便采用一期具有良好的软腭功能性腭裂修复术式（Sommerlad腭帆提肌重建术）也往往无法达到正常发音所需的腭咽闭合。因此，如何选择有效而适宜的手术治疗方案，为大龄腭裂患者的语音康复奠定良好的结构基础，是我们面临解决的临床难题[16]。

已有学者报道采用初期腭裂修复术式联合二期治疗VPI术修复大龄腭裂可获得较好的治疗效果[3，16]。目前，二期治疗VPI的手术方法有咽后壁瓣咽成形术、腭咽肌瓣咽成形术、软腭肌肉再次成形术等[10]。其中咽后壁瓣修复术通过咽后壁的黏膜肌肉瓣与软腭后方鼻腔面的缝合，保留两侧3～4mm通气孔，能有效关闭腭咽闭合不全的间隙，虽然在一定程度上能减少鼻漏气，改善语音效果，但是该术式破坏了腭咽部结构与功能，無论是否发音，咽后壁瓣机械、静止地阻塞了绝大部分腭咽通路，为非生理性的腭咽闭合方式。而且术后患者常伴有呼吸不畅、鼻腔分泌物引流不畅、打鼾等并发症。进一步通过多导睡眠仪检测发现，术后超过80%的患者出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，而且时间持续1年以上，严重影响患者的生活质量[18]。软腭肌肉再次成形术一般适用于初期未行肌肉解剖的患者，而且适应证要求较高，一般腭咽间隙不能超过5mm。本研究采用的腭咽肌瓣咽成形术结合了咽后壁瓣和腭咽肌瓣咽成形术的优点，可在缩窄咽腔宽度的同时能利用瓣旋转后缝合在腭咽闭合平面上的咽后壁组织瓣不仅形成类似括约肌的动力结构，而且在发音时收缩，增加咽后壁的凸度，可有效弥补软腭有效长度的不足，减少腭咽腔距离及缩小腭咽口面积，有效提高术后腭咽闭合率，避免了出现咽后壁瓣手术所造成的通气不畅、鼻炎、低鼻音等并发征。

本研究采用初期腭裂修复术式Sommerlad腭帆提肌重建术联合二期腭咽肌瓣咽成形术对5岁以上的患者实施联合手术，较单一术式术后腭咽闭合率明显提高至61.3%。与其它医生所报道的腭咽联合整复术式术后结果类似[13]。本研究主观语音评估结果证实虽然Sommerlad腭帆提肌重建术能一定程度上减少大龄腭裂患者术后鼻腔共鸣、高鼻音，改善语音清晰度，但是较腭咽联合术式相比具有明显的统计学差异。说明Sommerlad整复术联合腭咽肌瓣咽成形术可明显改善5岁以上大年龄患者术后腭咽闭合功能，在一期手术时建议采用这种联合手术方式。

[参考文献]

[1]邱叶，郑谦，石冰，等.大年龄腭裂患者术后腭咽闭合功能的影响因素[J].华西口腔医学杂志，2014，32（1）：54-56.

[2]石冰，傅豫川，尹宁北，等.唇腭裂序列治疗与关键技术的应用[J].华西口腔医学杂志，2017，35（1）：8-16.

[3]杨闻海，封兴华，陆斌.改良兰式法同期腭咽肌瓣转移修复大龄腭裂患者的临床研究[J].中国美容医学，2012，21（9）：1515-1518.

[4]鲁勇，石冰，郑谦，等.Sommerlad腭帆提肌重建术在不完全性腭裂修复中的应用研究[J].临床口腔医学杂志，2006，22（4）：233-236.

[5]鲁勇，石冰，郑谦等.腭咽闭合功能相关因素的Logistic回归分析[J].中国美容医学，2006，15（11）：1279-1281.

[6] Nyberg J，Neovius E，Lohmander A.Speech outcomes at 5 and 10 years of age after one-stage palatal repair with muscle reconstruction in children born with isolated cleft palate [J].J Plast Surg Hand Surg，2018，52（1）：20-29.

[7]Lu Y，Shi B，Zheng Q，et al.Incidence of palatal fistula after palatoplasty with levator veli palatini retropositioning according to sommerlad [J].Br J Oral Maxillofac Surg，2010，48（8）：637-640.

[8]Zhao S，Xu Y，Yin H，et al.Incidence of postoperative velopharyngeal insufficiency in late palate repair [J].J Craniofac Surg，2012，23（6）：1602-1606.

[9] 尹恒，蒋莉萍，马思维，等.腭咽闭合不全的评估条件[J].国际口腔医学杂志，2016，43（2）：129-133.

[10]Logjes RJ，van den Aardweg MT，Blezer MM3，et al.Velopharyngeal insufficiency treated with levator muscle repositioning and unilateral myomucosal buccinator flap [J].J Craniomaxillofac Surg，2017，45（1）：1-7.

[10]Mahoney MH， Swan MC， Fisher DM. Prospective analysis of presurgical risk factors for outcomes in primary palatoplasty [J]. Plast Reconstr Surg，2013，132（1）：165-171.

[11]Naran S，Ford M，Losee JE.What's new in cleft palate and velopharyngeal dysfunction management [J].Plast Reconstr Surg，2017，139（6）：

1343e-1355e.

[12]Woo AS.Velopharyngeal dysfunction [J]. Semin Plast Surg，2012，6（4）：170-177.

[13]Sommerlad BC.A technique for cleft palate repair[J].Plast Reconstr Surg，2003，112（6）：1542-1548.

[14]Lu Y，Shi B，Zheng Q，et al.Analysis of velopharyngeal morphology in adults with velopharyngeal incompetence after surgery of a cleft palate[J].Ann Plast Surg，2006，56（7）：50-55.

[15]尹恒，趙数蕃，郑广宁，等.大龄腭裂患者治疗模式的初步研究[J].华西口腔医学杂志，2010，28（3）：294-297.

[16]Mehendale FV，Lane R，Laverty A，et al.Effect of palate re-repairs and hynes pharyngoplasties on pediatric airways：an analysis of preoperative and postoperative cardiorespiratory sleep studies [J].Cleft Palate Craniofac J，2013，50（3）：257-267.

[17]Madrid JR，Ortega VG，Echeverri P，et al. Prevalence of obstructive sleep apnea after orticochea pharyngoplasty for velopharyngeal insufficiency management[J]. Cleft Palate Craniofac J，2011，52（6）：682-687.

[收稿日期]2018-06-05 [修回日期]2018-07-20

编辑/李阳利