Quadrant通道下经Wiltse入路治疗胸腰段单椎体爆裂性骨折临床疗效分析

李四波，陈晓春，姜海涛，顾小华

(上海市第七人民医院骨科，上海 200137)

脊柱损伤中，以胸腰段(T11～L2)骨折最为常见，约占脊柱骨折的50%。后路椎弓根螺钉内固定由于操作简单、复位效果好、固定强度大得到广泛应用，已成为治疗胸腰椎骨折最常用的手术方法[1]。传统后正中入路，由于需要广泛剥离椎旁肌，易造成肌肉缺血坏死及失神经支配，同时广泛的后方剥离会加重损伤节段的不稳定，易出现慢性腰背痛及脊柱不稳等后遗症，严重影响患者的治疗效果。经肌间隙入路(Wiltse入路)不剥离椎旁肌，手术创伤小，不加重脊柱原有创伤与不稳[2]。Quadrant可扩张通道的使用，使手术创伤进一步减少，操作更加方便，术后康复更快。我科自2014年1月至2017年1月在Quadrant可扩张通道下经Wiltse入路结合伤椎置钉(六钉两棒)治疗单节段胸腰段爆裂性骨折48例，对其疗效进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共48例，男28例，女20例；年龄23～52岁，平均38.5岁。致伤原因：高处坠落伤23例，车祸伤18例，摔伤7例。全部为单椎体骨折，损伤节段：T117例，T1216例，L117例，L28例。按AO分型，A3.1型29例，A3.2型19例；脊髓神经功能全部为Frankel E级。术前所有患者均行X线及CT检查，手术至受伤时间为2 h～5 d。

1.2 手术方法 患者全麻，取俯卧位，胸部和髋部适当垫软枕，腹部悬空。麻醉后在C型臂下，先行过伸复位，以伤椎为中心做后正中皮肤切口约6 cm，切开皮肤、皮下组织至腰背筋膜，沿腰背筋膜表面各向两侧潜行分离约2.5 cm，于一侧棘突旁开2 cm处切开腰背筋膜，手指沿多裂肌与最长肌肌间隙钝性分离至伤椎小关节突，置入初级扩张管道，逐级依次扩张，置入工作通道，连接自由臂，固定工作通道，扩张工作通道暴露上、下邻椎横突及关节突。用电刀和骨膜剥离子沿横突与小关节突外侧缘交界处剥离，L1、L2、L3于横突中线与关节突外侧缘交点进钉，T10、T11、T12于横突中线与关节突外侧缘交点向上、向内约2～3 mm处进钉，分别于伤椎及上、下位椎体椎弓根置入螺钉，伤椎置短钉、万向钉，相邻椎置入固定钉，螺钉深度达椎体50%～80%。一侧螺钉成功置入后，按同样方法置入对侧螺钉。本组患者因无神经损伤，常规不行伤椎椎板切开减压。两侧置棒，以伤椎螺钉为中心两端撑开，进一步恢复椎体前中柱高度，撑开要适当，防止过度撑开后造成螺钉应力过高，出现断钉。锁紧螺帽，截断钉尾，大量生理盐水冲洗后，逐层缝合切口，不留置引流。

1.3 术后处理 术后常规给予预防感染等对症支持治疗。术后当日即嘱患者行双下肢主动伸屈运动及直腿抬高锻炼，给予下肢静脉气压泵预防深静脉栓塞。术后5～7 d佩戴腰围下床活动，并逐步增加活动量，腰围保护3个月，术后10个月常规取出内固定。

1.4 评价方法 术后定期复查，分别于术后3～5 d、3个月、10个月、末次随访复查X线片，测量术前、术后、末次随访时的伤椎前缘高度、Cobb角，记录腰背疼痛视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)分级及日本骨科协会腰椎功能评分(Japanese orthopaedic association scores，JOA)。

2 结 果

所有手术均顺利完成，无神经损伤现象，3例出现浅表性感染，经换药均愈合。术后即刻椎体高度较术前恢复良好(P<0.05)，后凸畸形较术前改善明显(P<0.05)，VAS疼痛评分由术前6.5分改善至2.3分，JOA评分由术前13.38分提高至16.85分(见表1)，螺钉位置及稳定性良好，未出现脊髓神经损伤现象。骨折平均愈合时间为3～6个月，随访过程中，无椎弓根螺钉松动、断裂。

表1 术前、术后即刻与末次随访伤椎前缘高度、后凸角、VAS评分、JOA评分的比较

典型病例为一43岁女性患者，车祸致T12椎体爆裂骨折，入院后第2天给予通道下经肌间隙入路微创椎弓根螺钉内固定术，术后椎体高度恢复良好，患者腰背痛明显减轻，末次随访时，患者恢复良好，无明显腰背痛及后凸畸形。手术前后影像学资料见图1～5。

3 讨 论

3.1 Wiltse入路较传统后正中入路的优点 传统后正中入路由于其操作简单，安全性高，不存在重要的血管神经结构，是胸腰椎疾患最常使用的入路。其采用棘突中线切口，为暴露关节突与横突，需要从棘突、椎板广泛剥离两侧椎旁肌，主要为短肌多裂肌的剥离。现已明确，躯干核心肌群中，多裂肌在维持脊柱的稳定性方面起最重要的作用，可有效控制脊柱节段间的旋转运动及剪切力[3]。多裂肌的神经支配为腰神经背内侧支，特点为节段性支配，无交通支。传统后正中入路双侧广泛剥离、牵拉多裂肌将造成肌肉缺血、坏死及失神经支配，进一步破坏脊柱的稳定性，导致患者残留不同程度的腰背痛及功能障碍。针对传统后正中入路的缺点，近年来经多裂肌与最长肌间隙的Wiltse入路在治疗胸腰椎骨折与腰椎退行性疾患中得到了越来越多的应用，并取得了令人满意的疗效[4-5]。Wiltse入路最早于1968年提出，这种经肌间隙入路具有三个明显的优点：a)操作简单，无需剥离多裂肌，不会造成肌肉的失神经支配，对脊柱稳定性不会造成进一步破坏；b)可直达相应节段的关节突与横突，无需过度牵拉、压迫椎旁肌即可进行椎弓根螺钉的置入及经椎间孔椎间融合等操作，不易造成肌肉的缺血坏死，可显著降低术后腰背痛及腰椎不稳的发生率；c)肌间隙内无血管、神经通过，出血更少、更安全[6]。林子丰等[7]比较Wiltse入路与传统后正中入路治疗胸腰椎骨折对椎旁肌的影响发现，传统后正中入路组椎旁肌肌纤维萎缩变细、排列紊乱、瘢痕形成、脂肪沉积；而Wiltse组肌纤维无明显萎缩、排列有序正常，未见明显退变，无瘢痕形成及脂肪沉积。腰背痛VAS评分Wiltse组明显低于传统入路组[8]。尽管Wiltse入路具备上述优点，但由于其保留脊柱后方主要结构，操作部位偏离中央，无法对中央管进行相关的手术操作。其适应证主要为[9]：无需减压的无神经损伤的胸腰椎骨折，腰椎滑脱症(Ⅰ、Ⅱ度)，腰椎不稳症，极外侧型椎间盘突出，侧隐窝及神经根管狭窄症。对于需要减压的爆裂性骨折，重度腰椎滑脱症，中央型腰椎管狭窄症，中央型椎间盘突出，椎管肿瘤占位则不推荐此入路。

图1 术前X线片示T12椎体骨折，椎体高度丢失明显 图2 术前CT示T12三柱均骨折 图3 术中使用可扩张通道 图4 术后3 d X线片示椎体高度恢复良好 图5 末次随访X线片示骨折愈合良好，椎体高度及Cobb角无明显丢失

3.2 Quadrant通道下Wiltse入路置钉手术操作技巧及注意事项 本组病例采用的是美敦力的Quadrant可扩张通道，其不同于以往的椎间盘镜、椎间孔镜，操作时无需眼手分离，同时为立体视图，操作技术要求较低，学习曲线较短，较易掌握[10]。Quadrant可扩张通道[11]本质上是一种可调节的撑开、拉钩系统，其具有三个明显的特点：a)可在通道下对病变部位直视进行操作，操作要求较低，易掌握；b)通过对肌肉或肌间隙的均匀扩张、压迫，形成工作通道，可有效减少肌肉的损伤及出血；c)其配套的固定系统与侧方挡板系统，在节省人力的同时，使操作视野更加清晰。虽然优点良好，但在使用时也应注意其局限性：a)由于工作通道深度限制，对肥胖病人应慎用；b)由于其最多扩张暴露2个节段(三椎体，两间盘)，因此多节段胸腰椎疾患慎用。本组患者均为胸腰段单椎体爆裂性骨折，同时肥胖患者也未纳入该研究中。Wiltse入路在应用过程中，最大的问题就是缺少配套的自动拉钩系统，导致术中需要多名助手拉钩，耗费人力，同时频繁的调整拉钩也影响手术视野的显露及操作，Quadrant可扩张通道则正好弥补上述不足。准确定位多裂肌与最长肌的肌间隙，置入Quadrant可扩张通道是手术成功的关键。多裂肌与最长肌肌间隙在不同的脊柱节段，其至后方棘突正中线的距离不同，自上而下依次增宽。王洋等[12]通过对200例患者的MRI进行测量发现，L1～2～L5S1椎间盘水平椎旁肌间隙至棘突平分线的平均距离分别为(16.17±1.87)mm、(19.91±2.38)mm、(24.97±2.96)mm、(29.85±3.45)mm、(33.56±3.97)mm，各节段平均距离有显著性差异。这个距离代表的是肌间隙至棘突后正中线最宽处的距离。通过应用我们也发现，在胸腰段，肌间隙距离棘突后正中线较近，其最宽处距离棘突正中线约15～20 mm左右。打开腰背筋膜后经常发现最长肌浅表部分腱膜覆盖在多裂肌的表面，此处肌间隙紧贴棘突，距离通常不足10 mm，打开腱膜后紧贴棘突钝性分离才能准确找到肌间隙[13]。如果在棘突外侧较远距离处钝性分离，有可能是通过最长肌，甚至最长肌与髂肋肌肌间隙进入，导致肌肉损伤，出血增多，手术视野模糊，同时由于偏离关节突，斜向角度增大，使置钉操作更加困难。考虑到肌间隙从浅入深的弧形走向特点，在Quadrant可扩张通道的放置上，我们不采用配套定位针定位。我们通常以伤椎为中心，采用手指局部弧形钝性分离肌间隙直至关节突，置入初级扩张管，依次扩张，最后置入工作通道，固定、扩张工作通道，暴露伤椎及上、下邻椎关节突、横突。在螺钉的置入上，仅需剥离横突与关节突的交界处，暴露进钉点即可，过多剥离可造成横突附着肌肉的破坏及关节突关节囊的破坏，术后可能造成腰背痛及腰椎不稳。腰椎采用横突中线与关节突外侧缘交点进钉，下胸椎采用横突中线与关节突外侧缘交点向上、向内约2～3 mm处进钉，螺钉以平行上终板置入。本组病例螺钉均顺利置入，无神经损伤发生，椎体高度明显恢复，后凸畸形得到纠正。末次随访时，VAS评分显著改善，JOA评分接近正常。

综上所述，Quadrant可扩张通道结合肌间隙(Wiltse)入路伤椎置钉治疗胸腰段单椎体爆裂性骨折手术创伤小，术后功能恢复快，临床疗效满意。但在临床应用过程中需严格掌握适应证及操作技巧，避免医源性损伤，加重慢性腰背痛及腰椎不稳。