右美托咪定用于全身麻醉剖宫产术后镇痛的疗效观察

杨芳欣,周丹丹

(1.西北工业大学医院麻醉科，西安 710072;2.西北妇女儿童医院麻醉科,西安 710061)

近年来，随着国家二孩政策的开放，高龄产妇增多，产科危重症患者增加，产科手术麻醉面临着前所未有的挑战。很多产妇由于妊娠合并疾病或者自身健康状况存在椎管内麻醉禁忌证，不得不选择在全身麻醉下行剖宫产术，这部分患者术后相应需实施静脉镇痛，舒芬太尼或者芬太尼是剖宫产术后镇痛最常用的药物，但临床实践中发现，单一药物存在镇痛不全的问题，增大药物剂量往往又会出现过度镇静，发生呼吸抑制、恶心呕吐等阿片类药物的不良反应。因此，探索一种适合剖宫产术后理想的镇痛方案是临床工作中亟待解决的问题。右美托咪定属于新型α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛作用，本研究将其应用于剖宫产术后镇痛，观察其镇痛效果，为临床剖宫产术后镇痛用药选择提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017年2月至2018年2月在西北妇女儿童医院择期全身麻醉下行剖宫产的产妇80例作为研究对象，随机分为试验组(A组)和对照组(B组)，每组各40例，年龄18～45岁，美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅲ级。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 体质量指数(BMI)≤30 kg/m2，足月妊娠，择期行剖宫产手术。

1.2.2排除标准 妊娠合并高血压、糖尿病，已知胎儿异常，急诊手术，毒、麻及精神药品成瘾史、右美托咪定禁忌者。

1.2.3终止试验标准 因任何原因术后转入重症监护病房治疗者，因静脉镇痛严重并发症中途停止使用镇痛泵者。所有产妇均被充分告知试验的风险和获益，自愿加入本研究，并签署知情同意书。

1.3方法

1.3.1麻醉方法及干预措施 所有产妇术前禁饮、禁食8 h，入室后常规监测心电图、无创动脉血压、脉搏血氧饱和度、脑电双频指数，待手术医生消毒铺巾后开始静脉诱导气管插管。两组产妇均采用丙泊酚2.5 mg/kg、瑞芬太尼2 μg/kg、罗库溴铵0.5 mg/kg静脉诱导。麻醉维持采用七氟醚吸入、瑞芬太尼静脉滴注，维持平均动脉压(MAP)不低于术前的20%，脑电双频指数维持在40～60。手术结束拔除气管导管后连接静脉镇痛泵，A组产妇给予舒芬太尼100 μg+右美托咪定200 μg+生理盐水100 mL静脉自控镇痛，镇痛泵设置背景剂量2 mL/h，单次自控镇痛追加0.5 mL，锁定时间15 min。B组产妇给予舒芬太尼100 μg+生理盐水100 mL静脉自控镇痛，镇痛泵设定与A组相同。产妇在麻醉恢复室观察直至转运回病房；术后出现恶心呕吐反应给予静脉注射昂丹司琼8 mg，镇痛不足时可口服布洛芬等镇痛药物，严重不良反应(如呼吸抑制、过度镇静)时可停止使用静脉镇痛泵。

1.3.2观察指标 术后2、6、12、24、48 h分别对产妇进行随访，记录相应观察指标。主要观察指标为术后各时点视觉模拟评分(VAS评分)，VAS评分以0～10分表示，0分为无痛，10分为极度难忍的疼痛，4分以下均认为镇痛效果尚可，无需追加镇痛药物，超过4分者口服布洛芬缓释片改善镇痛效果；次要观察指标为满意度评分，非常满意4分，满意3分，一般满意2分，不满意1分；各时点镇静评分(Ramsay评分)，Ramsay评分不安静、烦躁1分，安静合作2分，嗜睡、能听从指令3分，睡眠状态、但可唤醒4分，对呼叫反应迟钝5分，深睡眠状态、呼唤不醒6分。同时记录术后24 h恶心呕吐发生率；记录两组新生儿24、48、72 h神经适应能力评分(NACS)，NACS包括适应能力、被动张力、主动张力、原始反射、警觉哭叫及运动6个部分，总评分35～40分为神经系统正常新生儿。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 见表1。80例产妇均完成试验，试验过程中无严重不良事件发生。A组产妇年龄、孕周、BMI、手术时间及新生儿5 min Apgar评分与B组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组产妇VAS评分及Ramsay评分比较 见表2。两组产妇各时点Ramsay评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，A组术后2、6、12、24 h VAS评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组一般资料比较

表2 两组VAS评分及Ramsay评分比较分)

2.3两组恶心呕吐发生率及口服镇痛药物添加情况及满意度比较 见表3。A组产妇恶心呕吐发生率及口服镇痛药物添加率均低于B组,差异均有统计学意义(P<0.05)，A组产妇镇痛满意度高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组恶心呕吐、口服镇痛药物添加情况及满意度评分比较

2.4两组新生儿NACS比较 见表4。两组新生儿各时点新生儿NACS差异均无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组新生儿NACS比较分)

3 讨 论

疼痛会加重身体的应激反应，对内分泌和免疫功能产生不利影响[1]。术后慢性疼痛可能增加术后并发症发生率，从而影响术后恢复，急性术后疼痛也被认为是一个危险因素[2]。因此，有效的术后镇痛措施对手术患者康复有积极作用。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药物，药效比芬太尼强12倍，成为静脉自控镇痛的理想选择。舒芬太尼与其他阿片类药物相同，其不良反应包括呼吸抑制、过度镇静、恶心呕吐等，可能对患者的康复产生不利影响[3]。近年来，多模式的镇痛方法被认为是理想的术后镇痛方法，因为不同作用机制的药物联合使用，可以降低阿片类药物的用量，减少不良反应。右美托咪定是一种选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用和抗焦虑作用，但不引起呼吸抑制[4]。大量文献报道，术前、术中及术后使用右美托咪定均能减少围术期阿片类药物的使用[5-8]，这些研究均证实了右美托咪定的镇痛效应，然而右美托咪定用于剖宫产术后镇痛疗效及安全性方面的研究较少。

YOSHIMURA等[9]研究表明，剖宫产术中使用右美托咪定的产妇，术后24 h内乳汁血浆药物浓度比值低于1，右美托咪定用于产科麻醉不增加新生儿抑制的风险。本研究进一步证实，剖宫产术后使用右美托咪定静脉镇痛的产妇，其NACS与单纯使用舒芬太尼组比较差异无统计学意义(P>0.05)，且两组中均无新生儿发生神经适应能力异常。由此可见，右美托咪定可以安全地应用于产科麻醉及术后镇痛。NIE等[10]研究表明，与单纯使用舒芬太尼比较，舒芬太尼联合右美托咪定用于剖宫产术后镇痛可以减少舒芬太尼用量，提高产妇满意度。另一项多中心研究表明，舒芬太尼联合右美托咪定用于腹部手术后镇痛可以减少舒芬太尼用量，降低VAS评分，减少术后恶心呕吐的发生率，提高患者满意度[11]。本研究也发现，舒芬太尼联合右美托咪定用于剖宫产术后镇痛可以降低VAS评分，提高患者满意度，减少术后恶心呕吐发生率。本研究还发现，与单纯使用舒芬太尼比较，舒芬太尼联合右美托咪定用于剖宫产术后镇痛还可减少镇痛不全发生率及对口服镇痛药物的需求。众所周知，与椎管内麻醉后患者比较，全身麻醉患者由于术中瑞芬太尼的使用，其痛觉敏化现象较为常见，可能对术后镇痛带来一些不良影响，而对于产妇来说，术后镇痛不足还可以影响良好亲子关系的建立，因此，为全身麻醉剖宫产产妇提供完善的术后镇痛显得尤为重要。有研究表明，右美托咪定可以降低介导疼痛传递的神经递质SP水平,从而抑制神经递质SP介导的中枢敏化,减轻患者术后疼痛的程度,起到预防瑞芬太尼诱发术后痛觉过敏的作用[12-13]。

综上所述，剖宫产术后右美托咪定联合舒芬太尼镇痛效果佳，不良反应较少，且对新生儿无明显影响，是较为理想的一种镇痛方式。