ERAS在小儿日间手术中的运用

窦红昆 李本红 刘灵芝 夏妍 李丽梅 李翠艳

近年来，随着日间手术的蓬勃发展，日间手术量正在逐年增加，小儿日间手术也逐步得到推广，但与此同时日间手术同样面临医疗安全问题，特别是当患儿离开医院后出现的一系列并发症更增加了患儿在整个围术期的风险。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）旨在加速患者术后康复，减轻患者由手术引起的生理和心理的应激创伤反应，缩短住院时间，减少相关并发症，降低医疗费用，并降低再入院风险及死亡风险的目的[1]。本研究拟将ERAS理念引入小儿日间手术领域，通过一系列围术期优化措施，以减少外科应激反应，有效加速患儿术后康复，真正让患儿受益。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，与患儿父母签署知情同意书。选择在我院行择期手术的患儿200例，完善术前评估，ASA分级为I～II级，年龄1～3岁，体质量9～16 kg，手术种类：小儿腹股沟疝修补术。排除合并其他疾病或嵌顿疝，根据条件入选后，按随机数字法分为两组，传统住院手术患儿组（A组）与ERAS日间手术患儿组（B组），A组男性患儿96例，女性4例；年龄1～3岁，平均（2.53±0.47）岁；体质量9～16 kg，平均（12.87±2.54）kg；手术时间5～10 min，平均（7.22±2.04）min；B组男性患儿97例，女性3例；年龄1～3岁，平均（2.46±0.52）岁；体质量9～16 kg，平均（13.34±2.34）kg；手术时间5～10 min，平均（7.65±2.31）min。200例患儿均顺利完成了腹股沟疝修补术，整个围术期患儿的手术、麻醉、护理均由同一组医务人员完成。对患儿的性别、年龄、体质量、手术时间等方面进行比较，结果显示差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 A组：按照小儿腹股沟疝临床路径，术前1天入院完善相关检查，患儿在医院过夜，手术日安排手术。术前2小时患儿禁饮，4小时禁食母乳，6小时禁食牛奶。B组：患儿在门诊完成术前检查，预约手术，入院当天安排手术。术前2小时禁饮，4小时禁食母乳，6小时禁食牛奶。两组患儿术前检查相同（血、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖，凝血功能，免疫学检查，十二导联心电图，胸部正侧位片及腹股沟B超等检查）。

1.2.2 麻醉方法 患儿入手术室后，麻醉以8%七氟醚吸入诱导，待意识消失后建立静脉通道，两组均依次行静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg，术中以3%七氟醚吸入维持，保留自主呼吸，面罩吸氧。并在B超引导下行髂腹下及髂腹股沟神经阻滞（0.5%利多卡因+0.2%罗哌卡因2～3 ml）。

1.2.3 手术方式 两组患儿均采用“下腹横纹微小切口术式”，患儿取仰卧位，常规消毒铺巾，取患侧腹股沟斜切口，长约0.5～1.0 cm，逐层打开，于外环口处钝性分离提睾肌，找到疝囊，游离疝囊至腹膜外脂肪，用4#丝线高位结扎疝囊颈，切除多余疝囊，确认患侧睾丸在阴囊内，仔细止血后顺序缝合切口，整个手术历时5～10分钟。术毕，待患儿完全清醒后安返病房。

1.2.4 术后康复管理 A组：术后2小时进饮，6小时进食流质，卧床休息，术后第1天下床活动。如患者手术切口无出血渗液，无红肿热痛，无发热，无恶心呕吐，排尿、排便正常，病房观察治疗2～3天康复出院。B组：（1）麻醉后手术前常规使用对乙酰氨基酚肛栓（1粒），进行预防性镇痛；（2）术后清醒即可口服葡萄糖水、术后2小时进食流食并在患儿能进食后停止静脉输液；（3）术后鼓励早期下床活动；（4）术后6 h根据患儿表现进行PADS评分，评分≥9分允许出院。

1.2.5 术后随访 出院后第1天，第5天、第10天电话或门诊随访。

1.3 观察指标

（1）术后不良反应及意外事件的发生率。

（2）平均住院日、医疗费用。

（3）患儿舒适度及家长满意度：其中对患儿舒适度评价，术后2 h采用Wong—Baker面部表情（微笑、平静和哭泣等6个示意不同疼痛）量表（见图1）对患儿进行评估（0～4分患儿疼痛不明显，能耐受；＞4分疼痛明显，需药物干预）。术后4 h再用FLACC婴幼儿行为观察法（见表1）对患儿再次评估（＜5分患儿稍有不适，较安静，≥5考虑疼痛或饥饿等引起患儿不适较明显），结合两个量表综合评价患儿舒适度（＜9患儿无疼痛，能安静进食或入睡，考虑患儿舒适程度较高；≥9分患儿不适感较强）。患儿达到出院标准时，由患儿家属根据在院期间提供的医疗服务进行满意度评分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0对数据进行统计分析。计量资料均用（x-±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验。分类计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05，表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后不良反应及意外事件的发生率

术后不良反应及意外事件包括：感染、发热、出血、呕吐、疼痛、意外事件。

B组100例患儿，在术后4～6 h，PADS评分均≥9分，97例患儿当天下午出院，3例出现术后发热，体温≥38.0℃，观察至术后第1天，无再发热，准予出院，出院后门诊或电话随访3次，无相关并发症出现。B组中出现1例患儿术后第5天电话随访述手术切口红肿，遂嘱患儿返院复诊，发现手术切口部位因患儿纸尿裤尿液将纱布浸湿后家长未重视及时更换至轻度感染，予口服抗生素3天，门诊换药2次后痊愈。另有1例患儿出院后第1天，因患儿家长喂食不当，发生呕吐，已告知少吃多餐。

A组患儿出现2例患儿分别是在术后第5天及第8天手术部位出现红肿，术后发热6例，其中2例术后低热，给予观察，物理降温后无再发热，4例患儿出现流涕，咽部红肿，上呼吸道感染症状，给予对症治疗，均痊愈出院。另4例患儿进食后呕吐，嘱暂时禁饮禁食，术后第2天好转；还有1例因患儿在病房哭吵时伤口裂开，给予急诊清创缝合，术后第5天出院，出院后随访无并发症。两组间术后不良反应及意外事件的发生率，B组低于A组。见表2。

2.2 平均住院日、医疗费用

两组患儿平均住院日及医疗费用比较结果，见表3。两组患儿住院时间经独立样本t检验结果显示，A组患儿住院时间高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿医疗费用经独立样本t检验结果显示，A组患儿医疗费用高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

2.3 患儿舒适度、家长满意度

对比A、B两组患儿舒适度及家长满意度，B组患儿舒适度优于A组；家长满意度B组高于A组。见表4。

图1 Wong-Baker 面部表情疼痛量表

表1 FLACC评分表

表2 术后不良事件及意外事件

表3 两组患儿平均住院日及医疗费用比较 （ x- ±s）

表4 两组患儿舒适度及满意度的比较

3 讨论

随着医学的发展，患者对医疗服务质量的要求不断增加，社会对医疗成本的控制不断加强，日间手术因其方便，高效，快捷，类似于家庭病房氛围的运行模式，不但减轻了患者家庭的经济负担，缩短了住院治疗的时间，更方便家属照顾，还提高了医院的经济效益和社会效益，因此得到越来越多患者及社会的认可[3]。日间手术（day surgery）的概念最早是由英国小儿外科医师Nicholi提出，是指患者在一个工作日内（24 h）完成住院、手术、术后观察、出院，患者无须在医院里过夜[4]。在欧美国家，日间手术量占择期手术量的80%以上[5-7]。对比普通住院手术过程，日间手术模式对医疗的安全性和术后康复的速度与质量要求更高。ERAS理念的提出极大地促进了日间手术模式的发展[8]。ERAS理念的实施是一项系统工程，涉及患者在诊疗活动中的各个环节，提倡建立由麻醉医师、外科医师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化的管理团队，制定标准化、明确的目标[9-11]。

本研究将ERAS理念引入小儿日间手术领域：（1）术前常规使用非甾体类抗炎药进行预防性镇痛；（2）术中进行区域神经阻滞；（3）术后进行完善的镇痛；（4）术后早期进食；（5）术后早期下床活动等等。研究结果显示：术后不良反应及意外事件的发生率，A组高于B组，其中以术后发热及呕吐较明显，可能与患儿在病房内休息环境受限及饮食不便有关；平均住院日，B组低于A组，P＜0.01；医疗费用，B组较A组降低20%左右；患儿舒适度，B组高于A组；家长满意度B组高于A组。

由此可见加速康复外科运用于小儿日间手术：（1）即能保证患儿安全，又能促进患儿术后快速康复，让患儿尽早离院；（2）提高患儿舒适度，家长满意度；（3）减少医疗费用；（4）减少术后不良反应及意外事件的发生率[12-13]。

本研究结果表明，加速康复外科应用于小儿日间手术是可行的、安全的。将ERAS理念引入小儿日间手术领域，通过一系列围术期优化措施，可减少外科应激反应，有效加速患儿术后康复，同时降低医疗费用，缩短住院时间，提高患儿舒适度，真正让患儿受益。