经支气管镜冷冻治疗支气管结核临床疗效及对外周血炎性因子的影响

曹杨荣

作者单位：浙江省金华市广福医院结核科（金华321000）

支气管结核是指结核分枝杆菌侵袭主要发生在气管、支气管黏膜或黏膜下层的结核病，肉芽增殖型、瘢痕狭窄型是常见类型，可引起支气管组织增生、支气管狭窄或阻塞，抗结核药物全身治疗和局部雾化效果欠佳[1]。近年来，支气管镜下介入逐渐应用临床治疗支气管结核，具有创伤小、起效较快及可重复操作等优点。本研究在常规治疗基础上，联合经支气管镜冷冻进行治疗支气管结核，观察其临床疗效、安全性，并评估对患者炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择本院2016 年1 月—2017 年9月浙江省金华市广福医院结核科收治的支气管结核患者78 例，采用随机数字表法随机分为对照组和治疗组，各39 例，对照组男20 例，女19 例，平均年龄（36.08±4.84）岁，肉芽增殖型21 例，瘢痕狭窄型18例。治疗组男21 例，女18 例，平均年龄（35.94±5.02）岁，肉芽增殖型22 例，瘢痕狭窄型17 例。本研究经本院伦理委员会审核通过，患者签署知情同意书。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：符合支气管结核病诊断标准[2]，痰培养呈阳性。排除标准：（1）慢性阻塞性肺部疾病等其他肺部疾病；（2）免疫系统疾病；（3）恶性肿瘤；（4）妊娠、哺乳期妇女。

1.3 治疗方法 对照组患者采用常规规范抗结核治疗，应用异烟肼（isoniazid，H）、利福平（rifampicin，R）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）以及乙胺丁醇（ethambutol，E）或链霉素（streptomycin，S），给予2HRZE（S）/10HRE 抗结核方案治疗，雾化吸入异烟肼0.2g/天。治疗组在对照组治疗基础上，应用支气管镜冷冻进行治疗：局麻，经鼻腔将支气管镜插入到支气管，清理支气管分泌物，在病变部位局部注射异烟肼0.3g。经电子纤维支气管镜（冷源：二氧化碳）活检孔道，将冷冻探头插入，置于病灶上或病灶内，脚踏冷冻开关，至组织发白、脱水，冷冻时间约60s。松开冷冻开关，自行解融1min，根据病变程度，每个病灶冷冻解融循环反复2～4 次，清理钳除冷冻坏死的组织。介入治疗后病灶局部喷洒异烟肼0.2g。7 天1 次进行次局部介入治疗，4 次为1 个疗程[3-4]。局部出现渗血，给予肾上腺素冰盐水（1：10000）局部喷洒止血。

1.4 观察指标 治疗6 个月后评估临床疗效及不良反应，分别于治疗前后评估患者肺功能：第1 秒用力呼气量（forced expiratory volumein the first second，FEV1），评估气促评分：正常（0 分）；快步走时气促（1分）；平常步行时气促而停止（3 分）；轻微活动时出现气促（5 分）[5]。采集患者外周血，采用ELASA 检测血C 反应蛋白（C reactive protein，CRP）、肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）水平。

1.5 疗效标准 治愈：患者症状及体征消失，痰菌转阴，支气管病变部位黏膜光滑，管腔通畅；显效：患者症状及体征基本消失，痰菌转阴，支气管病变部位黏膜光滑，管腔比较通畅，残留病变小于原病变1/3；有效：患者症状及体征明显缓解，痰菌转阴，残留病变小于原病变的1/2，大于1/3；无效：临床症状及体征无变化甚至加重[6]。总有效率=（治愈+显效）/总例数×100%。

1.6 统计学方法 应用SPSS13.0 统计软件，计量资料采用均数±标准差（） 表示，采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组支气管结核患者一般资料比较 两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组支气管结核患者临床疗效及不良反应发生率比较 治疗组总有效率为71.79%（28/39），高于对照组56.41%（22/39），差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均未出现严重不良反应，应用支气管镜冷冻治疗过程中，出血患者给予肾上腺素冰盐水（1：10000）局部喷洒止血，呼吸困难患者行少量激素治疗后，均得到有效缓解。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组支气管结核患者临床疗效及不良反应发生率比较（例）

表2 两组支气管结核患者治疗前后FEV1、气促评分及外周血炎性细胞因子比较

2.3 两组支气管结核患者治疗前后FEV1、气促评分及外周血炎性细胞因子比较 两组患者治疗后FEV1 均高于治疗前，治疗后气促评分、血清CRP 和TNF-α 均低于治疗前（P＜0.05）。治疗组患者治疗后FEV1 高于对照组，治疗组治疗后气促评分、血清CRP 和TNF-α 均低于对照组（P 均＜0.05）。见表2。

3 讨 论

支气管结核又称为支气管内膜结核，多继发于肺结核，是肺结核的特殊类型。结核杆菌侵袭支气管黏膜、黏膜下层，破坏软骨及肌层，随着病情进展导致局部形成水肿、肉芽增生，出现支气管瘢痕狭窄、闭塞，可发生肺不张等严重不良预后，是导致气管、支气管狭窄、完全闭塞的一种疾病。病变若进一步加重甚至会侵犯支气管黏膜及肌层导致支气管壁破坏，最终导致支气管瘘，严重影响患者生活质量[7]。全身用较难达到药病灶局部形成有效血药浓度，治疗时间较长，且预后不理想。临床目前常给予超声雾化治疗、支气管镜下局部注射药物治疗及冷冻治疗[8]。

本研究结果显示，治疗组总有效率和FEV1 高于对照组，治疗后气促评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示常规抗结核药物联合经支气管镜冷冻治疗支气管结核，相较于单纯全身药物抗结核治疗，临床疗效显著，肺部功能和呼吸状况显著改善。支气管镜冷冻技术原理：高压CO2气体经小孔迅速释放、节流膨胀制冷，在冷冻探头前段形成冰球，最低温度可达-80℃，使细胞中水分结晶，影响酶系统，破坏病变组织生物学物质，使细胞正常代谢能力丧失，促使细胞停止分裂，使细胞坏死。细小血管发生冰晶后，引发血管阻塞，血液流速减慢，加速病变组织的坏死。根据病灶情况，将冷冻探头反复插入病变组织，使其冷冻成冰球，冻切病变组织，清除病灶。或将冷冻探头置于病变组织表面、并进入组织，使其在周围产生大体积冰球，经冷冻、复温、冷冻，原位冻融病变组织[9-10]。支气管镜下直视下清除局部病灶、分泌物及坏死组织，经冷冻治疗可有效杀灭、清除结核分枝杆菌，同时给予局部抗结核药物，进一步抑制了新生肉芽组织的增生，避免瘢痕纤维组织的形成，达到理想的治疗效果，且治疗后组织不会再生[11-12]。

本研究结果显示，研究组患者治疗后外周血CRP 和TNF-α 低于对照组（P＜0.05）。提示应用经支气管镜冷冻治疗支气管结核，能够有效下调炎性因子水平，促进患者病灶吸收修复，减轻机体的炎性损伤，且具有较好的安全性。经支气管镜冷冻治疗，局部病变组织较快好转，炎性反应也降低，进一步减轻了对支气管的刺激。支气管镜冷冻治疗具有较好的安全性，冷冻主要对含水量多的组织效果最为理想，如肉芽组织和溃疡等，对正常组织损伤小，不易伤及软骨等含水量较少的组织，不易损伤气管壁，对正常组织生长无影响[13]。不足之处一是冷冻探头较粗，必须与病变局部完全接触，才能进行治疗；二是容易出血，出血后冷冻治疗效率明显降低，患者耐受性差[11]。本研究尚需进一步研究对机体免疫功能的影响[14-15]。

综上所述，常规抗结核药物联合经支气管镜冷冻治疗支气管结核，临床疗效显著，降低患者血炎性因子水平，显著改善肺部功能和呼吸状况，并具有较好的安全性。