早期低磷血症对重症患者预后的影响

磷酸盐是机体正常细胞的重要元素之一，他是构成骨骼、细胞膜组成的成分，同时形成高能磷酸键，在代谢、调节酶活性、参与组成缓冲系统、维持人体酸碱平衡方面有重要作用，他的异常对机体会产生很大的影响[1]，往往导致患者一系列生理病例变化，加速病情恶化。重症患者常处于水、电解质代谢失调，酸碱平衡紊乱、高代谢状态，低血磷常常引起多脏器功能不全，严重威胁着患者的生命，影响预后。有研究指出血磷水平越低，患者的预后越差[2]，但低磷血症却常常被临床医师忽视，尤其是重症监护室的临床医师，导致患者死亡率高、预后差。本文通过回顾性研究探讨早期低磷血对重症患者预后的影响，意在指出磷酸盐对重症患者预后的重要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1—12月入住我院重症监护室（ICU）共105例作为研究对象。其中，男性63例（正常∶低磷=41∶22），女性42例（正常∶低磷=21∶21），年龄为43～92岁，平均年龄为（71.57±12.09）岁。其中，原发病重症肺炎患者39例（正常∶低磷=21∶18），脑出血急性期15例（正常∶低磷=8∶7），脑梗死急性期11例（正常∶低磷=6∶5），恶性肿瘤患者10例（正常∶低磷=4∶6），慢性心功能不全急性加重7例（正常∶低磷=5∶2），急性心肌梗死6例（正常∶低磷=5∶1），慢性阻塞性肺疾病急性加重3例（正常∶低磷=3∶0），颅内感染2例（正常∶低磷=1∶1），腹腔感染者2例（正常∶低磷=2∶0），慢性肾功能不全急性加重2例（正常∶低磷=2∶0），肠梗阻术后2例（正常∶低磷=1∶1），出血性膀胱炎1例（正常∶低磷=1∶0），重症哮喘1例（正常∶低磷=1∶0），主动脉夹层 1 例（正常∶低磷=0∶1），心电风暴1例（正常∶低磷=1∶0），心肺复苏术成功后1例（正常∶低磷=0∶1），急性肝衰竭1例（正常∶低磷=1∶0）。

1.2 方法

检测入ICU 24小时内血磷水平，计算急性生理学及慢性健康状况评分（APACHE II评分）。按照血磷水平分为正常组、低血磷组，按低血磷的程度分为轻、中、重3组。观察重症患者早期低磷血的发生率，比较各组间的医院生存率。按照医院生存与否分为生存组、死亡组，比较两组的血磷水平、APACHEⅡ评分。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件；计量资料以（均数±标准差）表示，符合正态分布者用t检验，不符合正常分布者运用非参数秩和检验；计数资料比较用χ2检验；相关分析采用Pearson分析法建立血磷水平与存活患者特征曲线（ROC曲线）；以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 低磷血症发生情况

正常血磷水平为0.80～1.65 mmol/L，定义低血磷为血磷低于0.8 mmol/L[2]，入室后24小时内检测为低血磷者共43例，血磷水平正常者62例，低血磷症发生率为40.95%，其中轻度低血磷（0.6～0.8 mmol/L）发生率17.14%（n=18），中度低血磷（0.3～0.6 mmol/L）20.00%（n=21），重度低血磷（＜0.3 mmol/L）3.81%（n=4）。低血磷组平均年龄为（71.81±11.44）岁，正常组平均年龄为（71.40±12.63）岁。低血磷组与正常组的年龄（P=0.865）、性别（P=0.124）、原发病（P=0.454）经检验，差异均无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性（见表1）。

2.2 生存患者与死亡患者血磷水平的比较

105例患者中，生存55例，死亡50例，生存患者血磷中位数水平为0.960 mmol/L，死亡患者血磷中位数水平0.675 mmol/L，差异具有统计学意义（Z=-2.75，P=0.006＜0.05），提示生存患者血磷较死亡患者水平高（见图1）。

2.3 正常血磷组与低血磷患者生存率的比较

血磷正常共62例，医院生存患者42例、死亡20例，低血磷组共43例，医院生存13例、死亡30例，差异有统计学意义（P＜0.05），即血磷正常、低血磷对患者的医院生存有影响，血磷正常组患者的医院生存率更高（见表2）。

图1 两组血磷均值柱状图

2.4 不同血磷水平患者医院生存率及APACHE II评分比较

血磷正常62人，其中生存42例，死亡20例；低血磷者共43人，其中轻度低血磷18例，生存6例，死亡12例；中度低血磷21例，生存6例，死亡15例；重度低血磷4例，生存1例，死亡3例，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3），且Pearson相关性检验值0.405，双侧检验P＜0.01，提示APACHEⅡ评分与血磷水平呈显著负相关，故不同血磷水平患者的医院生存率及 APACHEII评分不同，患者血磷水平越低，APACHEⅡ评分越高[3]，医院生存率越低。

2.5 血磷水平与存活患者特征曲线

ROC曲线提示患者血磷水平与存活的敏感性、特异性及存活率间的关系，提示血磷水平越低，存活率越低，二者间有明显的正相关系（P=0.006），预测患者医院存活的曲线下面积0.655，当血磷为0.67 mmol/L时预测患者的医院存活敏感度为83.6%，特异度为50.0%（见图2）。

3 讨论

磷是人体内重要元素，它在维持细胞完整及功能、维持内环境平衡等方面具有重要作用，低磷血症是重症监护室常见的电解质紊乱[4]。低磷血症发生率高，研究发现低磷血症发生率约 50%，早期低磷血症发生率为 24%[5]，尤其是在ICU，有研究显示10%～80%的ICU患者发生低磷血症[6]，可发生于严重感染、营养不良、再喂养综合征[7]、口服或者静脉输注铁剂[8]、应激状态[9]以及连续血液净化治疗患者，很多时候临床医师忽略了血磷对重症患者的影响。血磷降低会导致临床上诸多问题，如心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭、肌无力、脱机困难[10-11]等，随着低血磷程度的逐渐加重，APACHEⅡ评分逐渐增高[5]，最重要 的低磷血症患者的生存率低、死亡率高，研究显示低磷血症病死率22.0%～32.0%[12]，低磷血症是ICU 患者院内死亡和疾病严重程度的影响因素[13]，也曾有报道提示低血磷症是影响患 者死亡率的独立因素，重度低磷血症患者在ICU发生率较高，重度低磷血症患者死亡率也较高。

表1 血磷正常与低血磷患者一般资料

表2 血磷正常与否对医院生存率的影响

表3 不同水平血磷患者生存率及APACHE II评分比较

图2 不同血磷水平患者预后的ROC曲线

本研究发现低磷血症发生率为40.95%，这符合文献报道的10%～80%ICU患者发生低磷血症的文献报道[6]文献，低磷血症患者生存率30.95%，符合文献中报道的22%～32.0%，同时研究发 现医院生存患者血磷水平比死亡患者高。

目前尚无报道血磷降至什么水平应该被治疗，但冯彦翔等人研究报道提示纠正慢性阻塞性肺疾病患者低磷血症至正常范围对呼吸衰竭具有重要预防作用[14]。本次研究为回顾性研究所以存在偏倚，且为单中心、小样本量的研究，同时营养状态、胰岛素注射液、碱性药物输注、低温都会对结果产生影响，所以本次研究结果不能完全代表总体趋势，因此需要更大的多中心前瞻性研究。

4 结论

重症患者低磷血症发病率高，低血磷组的医院生存率较正常血磷水平组低，是重症患者 预后指标之一，及时发现并纠正低磷血症应该受到广大医师的重视。