盲肠憩室炎误诊为急性阑尾炎5例诊治体会

李胜春 郭绍红

(南京明基医院普外科 南京医科大学附属明基医院，南京 210019)

美国胃肠病学协会关于急性憩室炎的指南将急性憩室炎定义为单个或多个憩室有临床证据的肉眼可见的炎症[1]。由于症状相似，临床上盲肠憩室炎极易误诊为急性阑尾炎，如单纯行阑尾切除，非但不能缓解症状，而且延误治疗，导致憩室穿孔、腹膜炎等并发症。我院2009年9月～2018年3月共行阑尾炎手术389例，其中5例术中确诊为盲肠憩室炎，现将诊治体会报道如下。

1 临床资料

例1，男，43岁，因“转移性右下腹痛6 h”2013年2月入院。疼痛呈持续性，可忍，无发热、恶心、呕吐、腹泻等不适。查体右下腹麦氏点明显压痛，轻度反跳痛，无明显肌紧张。B超示右下腹阑尾区见长约62 mm，宽约15 mm条管回声，管壁厚约2.2 mm，管内透声可，考虑阑尾炎。阑尾CT示回盲部似见增粗阑尾，直径约16 mm，密度欠均，部分与邻近小肠分界不清，周围脂肪间隙清楚。血常规白细胞12.89×109/L，中性粒细胞80.8%。入院诊断急性阑尾炎。入院40 h行腹腔镜阑尾切除术。术中见盲肠前壁直径约2.5 cm向外突出之隆起(图1A)，表面充血水肿，触之稍硬，未见坏疽穿孔，考虑盲肠憩室炎。阑尾直径约1.2 cm，表面充血水肿，未见脓苔，无坏疽穿孔。将盲肠憩室内翻，3-0可吸收线在其周围浆肌层“8”字缝合，包埋盲肠憩室(图1B)。切除阑尾。术后病理示急性单纯性阑尾炎。术后8天痊愈出院。术后随访5年无复发。

例2，男，32岁，因“转移性右下腹痛48 h”2013年10月入院。疼痛呈持续性隐痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻等不适，体温37.2 ℃。查体右上腹及右下腹明显压痛，轻度反跳痛及肌紧张。B超示右下腹肠管蠕动增强，回声紊乱，见少许游离液性暗区。血常规白细胞17.48×109/L，中性粒细胞83.7%。入院诊断急性阑尾炎。入院3 h行腹腔镜阑尾切除术。因腹腔镜下操作困难，中转开腹，探查见阑尾外观无异常，盲肠内侧回肠上方有一较大肠脂垂样组织与系膜相连，明显水肿，大小约4 cm×2.5 cm，切开水肿的肠脂垂见其中部有一直径约3 mm的管道通入盲肠内(图2)，诊断为盲肠憩室炎。将憩室切除，断端用3-0丝线间断缝合3针，并间断浆肌层包埋缝合。与家属沟通后未切除阑尾。术中留置盆腔引流管一根，术后3天拔除。术后病理：(盲肠憩室周围炎性组织)镜下见少量盲肠黏膜和多量肌肉脂肪组织化脓性炎。术后13天痊愈出院。术后随访4年无复发。

例3，男，28岁，因“右下腹痛36 h”2016年4月入院。疼痛呈持续性隐痛，无发热，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻。查体右下腹麦氏点明显压痛，轻度反跳痛，无腹肌紧张。B超示右下腹阑尾区探及迂曲条状低回声区，边界尚清，横断面大小为16 mm×13 mm，其周围组织回声增强，未见明显游离液性暗区，诊断提示阑尾炎。血常规白细胞10.84×109/L，中性粒细胞82.0%。入院诊断急性阑尾炎。入院5 h行腹腔镜阑尾切除术。术中见盲肠前壁偏中线侧有一大小约5 cm×4 cm×4 cm炎性肿物，表面见脓苔，局部坏疽发黑，阑尾无充血水肿，无增粗。行腹腔镜下盲肠憩室切除+阑尾切除术，分离盲肠炎性肿物直至根部，见其根部直径约8 mm，蒂样结构与盲肠壁相连，3-0可吸收线套扎后切除肿物。术中留置右髂窝引流管一根，术后3天拔除。术后病理示：回盲部憩室伴化脓性炎(图3)，憩室壁大部化脓坏死，炎性肉芽组织形成；急性单纯性阑尾炎。术后7天痊愈出院。术后随访2年无复发。

例4，女，34岁，因“转移性右下腹痛20 h”2017年8月入院。疼痛呈持续性隐痛，伴发热，最高38.5 ℃，无恶心、呕吐等不适。查体右下腹麦氏点明显压痛，轻度反跳痛，无明显肌紧张。B超示右下腹阑尾区迂曲条状低回声，边界尚清，横断面大小为15 mm×14 mm，其周围组织回声增强，提示阑尾炎。血常规白细胞13.64×109/L，中性粒细胞74.8%。入院诊断急性阑尾炎。入院5 h行腹腔镜阑尾切除术。术中见阑尾外观无异常，盲肠内侧与回肠交界处可见一直径约3 cm高约2 cm隆起，基底宽，质稍硬，考虑盲肠憩室炎(图4)。LigaSure及电凝钩交替应用，于憩室根部将其浆肌层切除，显露憩室黏膜层，可见一直径约1 cm高约1.2 cm囊袋样结构，完整，无破裂，将憩室黏膜层完全内翻，3-0可吸收线于内翻周围盲肠浆肌层连续缝合，包埋满意。切除阑尾。术中留置盆腔引流管一根，术后4天拔除。术后病理示憩室壁化脓性炎，坏死，炎性肉芽组织形成，伴纤维组织增生；急性单纯性阑尾炎。术后8天痊愈出院。术后随访10个月无复发。

例5，男，26岁，因“转移性右下腹痛10 h”2018年3月入院。疼痛呈持续性隐痛，伴发热，最高38 ℃，无恶心、呕吐、腹泻等不适。查体右下腹麦氏点明显压痛、反跳痛，无明显肌紧张。阑尾CT示回盲部脂肪间隙模糊，见多发淋巴结，较大约7 mm，阑尾结构显示不清，呈团块状改变，内见粪石，未见明确游离气泡影，提示急性阑尾炎改变。血常规白细胞14.98×109/L，中性粒细胞81.1%。入院诊断急性阑尾炎。入院5 h行腹腔镜阑尾切除术。术中见阑尾外观无异常，盲肠内侧近回盲瓣处可见直径约3 cm炎性包块，水肿明显，中央似可见暗黑色坏死表现，结合术前CT，考虑盲肠憩室炎伴粪石梗阻。游离盲肠憩室，打开憩室侧壁，见憩室内有一粪石15 mm×8 mm×8 mm，取出粪石，用LigaSure将憩室沿颈部切除，两侧切缘对拢，Endo-GIA(45-3.5 mm)闭合开口并切除多余盲肠壁，3-0可吸收倒刺线连续浆肌层缝合加强。与家属沟通后未切除阑尾。术中留置盆腔引流管一根，术后7天拔除。术后病理示盲肠憩室黏膜中度急慢性炎，局部糜烂、化脓、坏死，间质水肿，血管扩张充血，局灶淋巴组织增生；肠周脂肪组织化脓、坏死，伴脓肿形成，并见淋巴结3枚示淋巴组织反应性增生；结合临床，符合憩室合并化脓性炎改变(图5)，但不排除穿孔可能。术后9天痊愈出院。术后随访3个月无复发。

图1 例1术中所见，A为盲肠憩室，B为盲肠憩室全层内翻缝合后 图2 例2术中所见，血管钳插入处为盲肠憩室 图3 例3术后病理镜下：憩室壁见大量中性粒细胞浸润，伴坏死，诊断回盲部憩室伴化脓性炎(HE染色 ×100) 图4 例4术中所见与周围粘连分离后的盲肠憩室 图5 例5术后病理镜下：黏膜中度急慢性炎，局部糜烂、化脓、坏死，憩室周围脂肪组织化脓、坏死，伴脓肿形成，符合憩室合并化脓性炎改变(HE染色 ×100)

2 讨论

因盲肠憩室多位于右下腹，且急性盲肠憩室炎无论从症状、腹部体征均与急性阑尾炎表现相似，因此常被误诊为急性阑尾炎。Chou等[2]报道对右下腹痛模糊不清者，超声检查诊断盲肠憩室炎的敏感性为91.3%(21/23)，特异性为99.8%(597/598)，总体诊断正确率为99.5%(618/621)。但临床中盲肠憩室炎被误诊为急性阑尾炎的病例并不少见。Abogunrin等[3]认为增强CT敏感性更高，比超声检查更有优势。即使是CT平扫，许多研究也表明其在盲肠憩室炎与急性阑尾炎的鉴别中也有98%敏感性和特异性[2,4]。问题是当患者被诊断为阑尾炎时，医生往往不会再进行CT平扫或增强检查，常被误诊为急性阑尾炎而行手术。Fang等[5]报道术前误诊率在70%左右。庆幸的是腹腔镜阑尾手术已在大多数医院常规开展，往往因术中发现阑尾外观正常，盲肠有异常隆起而确诊为急性盲肠憩室炎，故虽术前误诊，但仍有可能术中做出正确诊断而予以正确治疗。文献报道术中正确诊断率为65%～89%[6～8]。Telem等[9]报道每300例被当作阑尾炎手术的患者中就有1例为盲肠憩室炎。本组5例误诊病例中，3例术前仅行阑尾B超检查，因受患者进食、肥胖及B超检查者经验等原因影响，均误诊为阑尾炎。其余2例，1例同时行B超、CT检查，1例直接行CT检查,但1例因憩室较小与阑尾炎性增粗表现类似，1例将憩室内粪石考虑为阑尾内粪石，术前均误诊为急性阑尾炎。虽然钡灌肠及结肠镜检查对盲肠憩室诊断率较高，但因患者腹痛急性发作期，术前往往不适合检查，因初步诊断为急性阑尾炎，也不会因鉴别诊断而进行此项检查。憩室炎缓解后复查结肠镜检查，结直肠癌的发现率约15‰[10]。因此，对非手术治疗的憩室炎，我们建议憩室炎症状缓解4～8周后常规复查结肠镜，以排除恶性病变可能。

单纯依赖症状、体征及B超、腹部CT等检查，不能完全排除盲肠憩室炎的可能，往往需术中仔细探查回盲部以减少误诊率。随着微创外科技术的成熟和发展，诊断性腹腔镜探查对于提高确诊率，减少病情延误有重要价值[11]。盲肠憩室与阑尾位置较近，憩室炎症往往波及阑尾，造成盲肠憩室炎合并急性阑尾炎，若憩室炎症时间较长，阑尾也可有急性炎症表现，此时若因惯性思维，术中发现阑尾有明显炎症符合术前诊断而单纯行阑尾切除，不进行全面探查，就会遗漏对盲肠憩室炎的处理，术后腹痛症状不缓解。因此，在行腹腔镜阑尾切除术时，不能单纯追求手术速度将术中探查流于形式或仅局限于探查阑尾本身，除了要常规探查肝、胆、胃肠等主要器官外，对于易误诊为阑尾炎的器官或组织，特别是回盲部，一定要仔细探查。对于术中探查发现的盲肠憩室炎，无论是单纯性憩室炎还是合并脓肿、穿孔、瘘、结肠梗阻的复杂性憩室炎，我们都建议手术治疗。初次发作保守治疗康复的憩室炎复发率为15%～30%[12～14]。术中确诊为急性阑尾炎同时发现无炎症的盲肠憩室，因为只有约4%的急性发作概率[15]，我们认为可以仅行阑尾切除术，憩室不予处理，术后定期检查及随访。

对于需要手术的盲肠憩室，具体手术方式不可一概而论，可视术中情况及术者经验、习惯而定。本组5例中，1例因憩室较大而中转开腹切除，2例分别在腹腔镜下用切割闭合器(Endo-GIA 45-3.5 mm)切除憩室和套扎器(3-0可吸收线)套扎切除，1例憩室浆肌层切除后黏膜内翻缝合，1例憩室全层内翻缝合，均痊愈出院，随访至2018年6月均无复发。此外，高阳等[16]报道对1例盲肠粪石嵌顿性憩室炎行内镜下粪石取出，术后抗感染治疗并痊愈出院，对于年老体弱不能耐受较大手术者，提供了治疗思路。Chou等[2]依据憩室炎症程度将盲肠憩室炎分为四级：1级，单纯憩室炎症；2级，形成盲肠炎性肿块；3级，憩室周围形成局限性脓肿或瘘；4级，出现弥漫性腹膜炎或游离穿孔。1～2级仅行单纯憩室切除已经足够；3～4级推荐行右半结肠切除[2,17]。当然，这只是针对术中已确诊为盲肠憩室炎的患者。若术中无法完全排除回盲部肿瘤，可取部分组织送术中快速病理明确诊断。对于无法行快速病理检查或快速病理不能完全排除恶性可能时，可取得患者家属同意后行右半结肠切除术。美国胃肠病协会关于憩室炎的指南中建议，选择性的预防性结肠切除在每一个病例都要个体化对待[1]。因此不能盲目扩大手术切除范围。对于部分较大憩室，定性比较明确但炎症较重时，单纯行憩室切除往往较困难，且术后并发肠漏或肠狭窄的机率较高，经验丰富的医师可行回盲部切除甚至右半结肠切除，因急诊手术往往没有做术前肠道准备，对粪便较多者可行术中结肠灌洗清洁肠道，随着加速康复外科理念推广，即使不能术中肠道灌洗，对于结肠粪便较少者亦可考虑行回肠结肠一期吻合术。对于憩室穿孔致弥漫性腹膜炎或高龄、营养状况差、身体一般情况不佳、合并糖尿病等基础疾病者，一期吻合术后肠漏风险相对增高，加做预防性回肠造瘘亦不失为一种安全手术方式。Hot等[18]推荐对肠壁炎症较重、组织比较脆弱者行憩室单纯切除后盲肠管状造瘘，以预防盲肠漏。对于是否一并切除阑尾，我们认为，若术中发现阑尾合并急性炎症，建议一并切除，以减少术后再发急性阑尾炎的概率。本组5例中3例一并行阑尾切除，2例因阑尾无炎症且患者家属要求保留，讲明风险取得其同意后未予切除。

综上所述，盲肠憩室炎无明显特征性的临床表现，因急腹症就诊时往往误诊为急性阑尾炎，因此在手术探查时一定要想到盲肠憩室炎可能，仔细探查，以减少临床误诊率。