胆囊结石伴胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术手术时机及中转开腹的选择影响因素分析

黄火成 吴登东 刘秀媚

1.广东省肇庆市第二人民医院普通外科，广东肇庆 526000；2.广东省肇庆市第二人民医院急诊科，广东肇庆 526000

腹腔镜胆囊切除术（LC）作为临床肝胆外科常见手术方式，具有微创、患者术后恢复快、并发症少及手术精准度高等优点，常用于慢性胆囊炎、胆囊结石等腹腔疾病治疗[1]。但对于胆囊结石伴胆囊炎患者，受限于腹腔镜视野较小，而患者胆囊处于炎症状态，粘连范围大、腔镜下操作分离困难、出血量大，易造成胆道损伤、手术操作难度增加，故在一定情况下为确保手术成功而选择中转开腹治疗[2-3]。临床认为手术时机选择是确保LC手术能否顺利实施的重要因素，但目前就LC治疗胆囊结石伴胆囊炎的手术时机、影响患者中转开腹的因素相关研究报道较少。故本研究对2015年1月～2018年1月间80例按不同手术时机行LC治疗情况进行观察，同时收集患者病历资料分析中转开腹的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2018年1月间入我院行腹腔镜胆囊切除术手术治疗的80例胆囊结石伴胆囊炎患者为本次观察对象，所有患者均出现不同程度发热、上腹疼痛，经影像学、实验室检查确诊为胆囊结石、胆囊炎，医院伦理委员会审核通过，患者无手术禁忌症，未发现胆管结石、胆囊癌，患者无凝血功能障碍、严重器质性疾病。按手术时机分为 1组（48h内手术）、2组（48h～ 2周内）、3组（2周后择期手术），1组26例，年龄21～76岁，平均（47.6±5.4）岁，男12例，女14例；2组27例，年龄20～78岁，平均（47.8±5.3）岁，男12例，女15例；3组27例，年龄23～78岁，平均（48.1±5.7）岁，男13例，女14例，三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者确诊后均给予LC治疗，患者入室后气管插管全麻，后穿刺建立气腹，行常规三孔或四孔手术，放置腹腔镜、探查腹腔情况，分离粘连、暴露胆囊，并在穿刺抽液后分离胆囊三角，钝性分离、夹闭胆囊管及胆囊动脉。在暴露三管一壶腹结构后剥离胆囊，并经操作孔取出，最后电灼止血、放置引流管、缝合切口，将切除物送病理检查，同时术中根据患者出血、粘连等情况决定是否需要中转开腹。

1.3 观察指标

观察三组患者手术情况（术中失血量、手术耗时、引流量），统计患者中转开腹情况，同时以单因素Logistic回归分析患者中转开腹影响因素，再以多元Logistic回归方程分析患者独立危险因素。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0系统对数据进行处理，计数、计量资料分别以[n（%）]及（±s）表示，采用 χ2或 t检验，以单因素Logistic回归分析患者中转开腹影响因素，采用多元Logistic回归方程进行相关性分析，以患者中转开腹为因变量，患者一般资料为自变量，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术情况统计比较

组间比较术中出血量、引流量、手术耗时有差异，且2组较其他组引流量、失血量多、手术耗时长，P＜0.05。见表1。

表1 三组患者手术情况统计比较（±s）

表1 三组患者手术情况统计比较（±s）

引流量（mL）1组 26 70.3±20.8 39.7±9.6 25.7±4.2 2组 27 146.8±27.6 65.0±13.5 39.0±5.7 3组 27 63.7±15.8 43.1±9.5 23.0±3.8 F 118.95 41.37 91.52 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 n 术中失血量（mL）手术耗时（min）

2.2 患者单因素分析

资料分析发现患者中转开腹与其肥胖、年龄、性别无关，P＞0.05，与患者手术时机、结石嵌顿、胆囊壁厚、白细胞计数有关，P＜0.05。见表2。

表2 患者单因素分析

2.3 多因素Logistic回归方程分析

手术时机、结石嵌顿、白细胞计数为患者中转开腹的独立影响因素。见表3。

表3 多因素Logistic回归方程分析

3 讨论

胆囊结石伴胆囊炎患者发作时胆囊、Calot三角组织变化较大，胆囊会有充血、水肿现象，以往学者认为由于此时期患者胆囊张力较高，若采用LC手术治疗，不仅术中渗血几率增加，且夹持具有一定难度，故早期临床会对患者进行对症治疗，待患者症状缓解后再择期手术[4-5]。近几年随着临床腹腔镜技术的成熟，手术者积累丰富经验，有学者发现若手术时机选择正确，LC手术所取得的治疗效果与开腹手术相近，且手术安全性较高，因此如何选择合适时机对合并胆囊结石、胆囊炎者进行腹腔镜手术得到临床关注[6-7]。

本次三组手术情况比较，1组手术耗时低于2组、3组，同时术中失血量、引流量比较，3组低于其他两组，P＜0.05，同时对患者资料进行分析，患者中转开腹与其肥胖、年龄、性别无关，P＞0.05，与患者手术时机、结石嵌顿、胆囊壁厚、白细胞计数有关，P＜0.05，且手术时机、结石嵌顿、白细胞计数为患者中转开腹的独立影响因素。提示胆囊结石、胆囊炎者行LC手术治疗最佳时机为发作内48h，在于世杰等[8]研究结果中患者中转开腹与白细胞计数、胆囊壁厚度、体温、结石嵌顿、右上腹肌紧张有关，P＜0.05，与肥胖、年龄、性无关P＞0.05，同时发作48h内手术、保守治疗后择期手术，腹腔引流量、失血量、手术时间低于48h～2周内手术者，P＜0.05，与本次研究结果相符。提示临床结石性胆囊炎发作48h以内者在排除手术禁忌症后可行腹腔镜治疗，分析原因可能是胆囊炎发作48h内胆囊炎症程度较轻，胆囊壁只出现水肿，无明显充血情况，此时局部水肿组织疏松，粘连轻微，镜下Calot三角结构较清晰，易于分离、显露，若手术医生经验丰富一般可顺利完成手术[9-10]。同时在患者发作早期对病灶进行切除，能有效避免肿胀胆囊造成周围组织压迫、炎症浸润，这有利于减少患者术后腹腔内渗出，从而缩短引流时间，可促进患者康复[11]。但48h后患者病灶局部炎症会随着时间延长而加重，造成机体出现胆囊壁增厚、三角组织充血加重、胆囊周围炎性渗出情况，局部组织粘连加重，严重者甚至会出现坏死 、穿孔，造成手术治疗难度加大，而有研究表明一般患者这些表现会在72h内达到高峰，故2组手术时间、失血量、引流量均高于其他两组[12-13]。因此临床在对胆囊结石、胆囊炎者治疗时若症状发作时间超过72h者若急需手术应重点考虑开腹手术，若病情允许可先以药物保守治疗，待患者炎症缓解后再行LC治疗[14]。

在本研究中结石嵌顿、白细胞计数是患者中转开腹的独立影响因素，分析原因由于一般人体胆囊颈部较窄，一旦结石嵌顿会造成胆汁受阻、炎症加重、胆囊壁变厚，且腹腔镜操作管较软，可能造成无法有效将结石取出，需要中转开腹[15]。而白细胞计数较高者表示机体内炎症浸润严重，可能存在粘连导致解剖结构复杂性增加，若腹腔镜手术治疗，由于术中视野有限可能造成危险，故临床会选择中转开腹进行治疗[16]。由此可推测临床在手术前需要检查患者体格，并行B超、实验室辅助检查来全面判断患者行腹腔镜手术的风险，根据患者胆囊病变程度视情况选择开腹手术或保守治疗后再行 LC术[17-18]。

综上所述，临床对胆囊结石、胆囊炎者行LC术最佳手术时机为发病后48h，手术时机、结石嵌顿、白细胞计数为中转开腹影响因素。