孕期不同时期的综合管理对妊娠期糖尿病患者血糖及妊娠结局的影响效果分析

孙 萍 罗 莉 陈 霖

江苏省泰州市中医院妇产科，江苏泰州 225300

妊娠期糖尿病（GDM）属于糖尿病中较为特殊的类型，发生于确定妊娠后出现的糖耐量减低或明显的糖尿病，是妇产科较为常见疾病之一，既往该病在我国的发病率约1%～5%[1]，随着近年来，国家生育政策的逐渐放开，二胎人群增多的同时，大龄产妇激增，以致于本病发病率呈增加趋势[2]。已有临床研究证实，本病不仅加重产妇及新生儿围生期疾病风险，而且增加其罹患2型糖尿病的机率[3]，因此，加强GDM管理，不仅对降低母婴并发症、保证母婴安全，而且对于母婴生活质量的提高均具有重要作用。然而，对于从孕期何时开展GDM管理，对于控制血糖及妊娠结局效果最佳，尚无定论，有鉴于此，本研究以GDM患者为研究对象，针对不同时期展开孕期管理，通过对于患者血糖及妊娠结局的比较，探讨最佳干预时间裨益临床实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我科自2015年2月～2017年2月收治的120例GDM选择进行孕产期血糖干预管理的患者按照病例筛选标准纳入项目之中，且纳入前告知患者研究方案，患者（或家属）签署知情同意书，同时本方案已经过本院伦理审查委员会通过。根据开始血糖管理的不同时期进行观察组的分组，其中孕周＜28周者为早期干预组（早期组）60例，孕周在28～36周者为中期干预组（中期组）30例，孕周＞36周者为晚期干预组（晚期组）30例，同时，以30例未行任何血糖管理的孕产妇作为对照组。

筛选标准如下。诊断标准：依据《妇产科学》中的“糖尿病”诊断标准[4]以及OGTT实验诊断标准[5]进行诊断。纳入标准：（1）年龄：18～40岁；（2）符合诊断标准；（3）认知功能正常者。排除标准：（1）有高血压、心脑血管疾病、肝肾功能不全等严重的躯体疾患者、精神疾患者；（2）服药期间使用其他可能影响研究结果药物者；（3）有其他妊娠合并症者；（4）临床资料不完整者；（5）有影响凝血指标的疾病者。各组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 血糖管理措施

对照组：未予以任何血糖管理措施。观察组：本组予以的血糖管理措施主要涵盖健康教育、饮食干预及运动治疗[1，5-7]均相同，仅予以时间不同，具体如下。（1）健康教育干预：主要针对孕产妇对于罹患本病的心理状态及不良情绪进行疏导，即予以心理干预也予以疾病知识宣讲，使其在充分了解疾病发生发展的基础上，明晰本病可治可控，从而消除其紧张、焦虑情绪；（2）饮食干预：由营养师对于患者进行糖尿病饮食指导，制定适宜的食谱，进行饮食控制，主要对于每日摄入总热量进行控制，根据孕产妇所处不同孕周以及体重进行计算，公式为前 20周为（身高-105）×30+150，20周后变为（身高-105）×30+350，其中碳水化合物、脂肪、蛋白质分别占60%、20%、20%。水果采用黄瓜、番茄进行替代，予以孕产期低脂牛奶，其中中期200～400mL/d，晚期400～600mL/d。蔬菜则每日摄入总量＞500g，每日可少食多餐，按6餐分配总热量，依次占比例为10%、10%、30%、10%、30%、10%；（3）运动治疗：以能耐受的舒缓的散步和太极拳等有氧运动为主，20～30min/次，3次/d，餐后的1～2h进行。（4）药物干预：对于前3点干预后，1周血糖下降不明显者予以胰岛素干预。通过上述措施，控制孕产妇体重，月增长量1.5kg以下为宜，整个孕期的体重总增长量，孕前体重标准者应控制在11kg左右，肥胖者应控制在9kg左右。

1.3 观察指标

血糖控制情况：干预后采集于固定时间进行血糖监测，主要包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白，并进行血糖控制情况判定[4]，控制良好者为空腹血糖：3.3～5.6mmo1/L，3餐前血糖：3.3～5.8mmo1/L，餐后2h血糖：4.4～6.7mmo1/L，夜间零时血糖：4.4～6.7mmo1/L；血糖控制不满意的标准为空腹及餐后2h血糖中至少有一项未达到上述标准者。

妊娠结局评价：干预后，对于各组孕产期进行包括孕妇围产期与新生儿并发症两个方面的统计，其中前者主要涉及酮症酸中毒、羊水过多、剖宫产、胎膜早破、产后出血，后者则主要包括巨大儿、胎死宫内、新生儿窒息、新生儿低血糖、胎儿畸形。

1.4 统计学方法

对本研究中的数据采用统计学软件SPSS23.0进行整理与分析，其中计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，多组之间的比较用单因素方差分析（ANOVA），方差齐的多组间两两比较用LSD法；方差不齐，用Welch检验，Games-Howell法比较各组两两差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者血糖情况比较

2.1.1 各组患者血糖控制情况比较 与对照组比较，观察组的早期组、中期组与晚期组的血糖控制良好率均升高明显，差异有统计学意义（χ2=27.895，P ＜ 0.05；χ2=15.243，P ＜ 0.05；χ2=12.114，P＜0.05）。观察组组内比较，与晚期组比较，早期组、中期组的血糖控制良好率均升高明显，差异有统计学意义（χ2=10.413，P ＜ 0.05；χ2=9.227，P ＜ 0.05）；与中期组比较，早期组的血糖控制良好率升高明显，差异有统计学意义（χ2=6.231，P＜0.05）。见表2。

表2 血糖控制情况比较[n（%）]

2.1.2 各组患者糖化血红蛋白比较 干预前，各组糖化血红蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，与对照组比较，观察组的早期组、中期组与晚期组的血红蛋白水平均降低明显，差异有统计学意义（t=7.253，P ＜0.05；t=6.181，P ＜ 0.05；t=5.226，P＜0.05）。观察组组内比较，与晚期组比较，早期组、中期组的血红蛋白水平均降低明显，差异有统计学意义（t=4.284，P＜ 0.05；t=2.227，P＜0.05）；与中期组比较，早期组的血红蛋白水平降低明显，差异有统计学意义（t=3.261，P＜0.05）。与干预前比较，干预后观察组的早期组、中期组、晚期组的血红蛋白水平均降低明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 各组血红蛋白水平比较（%）

2.2 各组患者妊娠结局比较

2.2.1 各组患者孕妇围产期并发症比较 与对照组比较，观察组的早期组、中期组与晚期组的妊高症、羊水过多、剖宫产的比例均降低明显，差异有统计学意义（χ2=7.832，P ＜ 0.05；χ2=7.832，P ＜ 0.05；χ2=5.278，P＜0.05。观察组组内比较，与晚期组比较，早期组、中期组的妊高症、剖宫产的比例均降低明显，差异有统计学意义（χ2=4.672，P＜0.05；χ2=2.168，P＜0.05）；与中期组比较，早期组的妊高症、羊水过多、剖宫产的比例均降低明显，差异有统计学意义（χ2=5.281，P ＜ 0.05；χ2=5.867，P ＜ 0.05；χ2=8.149，P ＜ 0.05）。见表 4。

2.2.2 各组患者新生儿并发症比较 与对照组比较，观察组的早期组、中期组与晚期组的巨大儿、新生儿窒息与新生儿低血糖的比例均降低明显，差异有统计学意义（χ2=12.153，P ＜ 0.05；χ2=12.342，P＜0.05；χ2=7.598，P＜0.05）。观察组组内比较，与晚期组比较，早期组、中期组的巨大儿比例降低明显，差异有统计学意义（χ2=5.891，P＜0.05；χ2=1.874，P＜ 0.05）；与中期组比较，早期组的巨大儿、新生儿窒息与新生儿低血糖的比例均降低明显，差异有统计学意义（χ2=7.483，P＜ 0.05；χ2=5.212，P ＜ 0.05；χ2=8.293，P ＜ 0.05）。见表 5。

表4 各组孕妇围产期并发症比较[n（%）]

表5 各组新生儿并发症比较[n（%）]

3 讨论

随着二胎政策的放开，妊娠期糖尿病的发病率虽各地报道不同，但整体呈现上升趋势，本研究中根据妊娠期糖尿病的诊断标准[4]，检出率为5.00%（120/2400），稍微高于许茜等报道青岛市城区妊娠期糖尿病发病率2.21%[8]，可能由于诊断标准采用的版本不同，以及所处时间不同有关，可见，随着发病率的逐年增加，如何对其进行预防、诊断与治疗是现今“二胎时代”需要解决的难题。已有研究证实：本病患者产后罹患2型糖尿病的发病风险较普通人群高7倍以上[9]，且高血糖使得孕妇体重增加过快，导致新生儿出现巨大儿、新生儿低血糖等并发症的风险增大，远期随访结果则发现，子代发生肥胖、代谢综合征的风险也增加[10]。同时，过高的血糖会使妊娠期间孕妇的白细胞吞噬和趋化的能力降低，从而引发阴道和泌尿系统感染，给胎膜早破带来隐患[11]。新生儿脱离母体后，由于其体内胰岛素水平仍高于正常值，如若得不到及时的糖分供应，易出现低血糖症状[12-13]。妊娠期糖尿病患者体内的胎儿由于高血糖高胰岛素而导致耗氧量也相应增加，而如果母体血糖得不到较好控制会出现胎盘障碍，反而给胎儿的供氧量减少，可能造成胎儿宫内缺氧，甚至胎死宫中的严重后果[14]。因此，有学者对于如何进行孕期血糖管理进行探索，提出对于血糖异常孕妇给予早期、及时的干预措施，可较好的改善母婴预后。

有鉴于此，我们通过查阅中国知网相关信息，结合我科实际情况，发现对于妊娠期糖尿病而言，饮食治疗、运动治疗及胰岛素治疗是三大原则，尤以饮食干预为首选且基本的措施，已有研究证实，饮食干预1周左右，血糖基本可得到较好的控制，如控制不佳者则需加用胰岛素治疗[15]。同时，有研究证实，对于孕产妇进行针对性的健康干预，使孕产妇对于本病的发生与发展，治疗与预防有清晰的认识，减少其焦虑情绪，更有利于做好自我监护，且对于饮食、运动干预起到事半功倍的作用，以有利于母婴健康和良好的妊娠结局[16]。本研究将此作为孕期综合管理方式，并且根据不同的干预时期进行分组，结果发现，孕早期进行综合管理可较好的控制妊娠期糖尿病患者血糖，降低孕产妇及新生儿并发症，确保母婴安全。但在研究中我们发现，孕期血糖控制较难可能由于随着胎儿的不断生长，孕妇及胎儿所需热能也不断增加，不同孕周所需各异，而孕妇根据自身的体重与运动进行饮食计划调整，营养师、主管医师则需要根据孕产妇的血糖情况进行饮食及胰岛素用量的调整，因此，即是早期进行孕期血糖综合管理，仍有部分产妇的血糖控制不佳，此时应加强对于孕产妇及其家属的饮食与血糖监控等疾病知识宣讲，必要时可予以住院治疗，以便于更好的进行孕期管理。