食管炎合并食管破裂1例病例报道

张 端，毛苗苗，张 帆，王英凯，高普均

(吉林大学白求恩第一医院 消化内科,吉林 长春130021)

食管炎是临床上最常见的食管疾病，一般是由食管黏膜受到刺激或者损伤，继而引发食管黏膜充血水肿所致。根据病因不同可以分为反流性食管炎、真菌性食管炎、病毒性食管炎、化脓性食管炎等，其中真菌性食管炎是特殊的食道炎症，主要由于霉菌侵入食管粘膜组织导致食管感染，属消化道念珠菌病之一。食管破裂是食管病变的严重并发症，病情严重者可能引起穿孔，继而导致纵膈感染，病情进展迅速，预后不良，甚至死亡[1]。食管炎并发食管破裂者极其罕见，我院收治1例食管炎并发食管破裂、感染性休克的患者，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，69岁。7年前因间断腹痛于我院明确诊断为“胃溃疡、十二指肠球部溃疡”。经抑酸、补液治疗后好转出院。40天前(2016-10-01)因上腹痛、腹泻就诊于我院，胃镜提示食管黏膜光滑(图1)，慢性胃炎。肠镜：结直肠多发息肉。行大肠息肉电切术后好转出院。 术后病理回报为管状腺瘤。20天前(2016-11-01)无明显诱因出现剧烈呕吐，伴前胸后背痛，再次就诊我院。行肺动脉CTA：①左肺舌叶、右肺中叶、双肺下叶炎症。②纵膈淋巴结略肿大。(2016-11-03)胃镜提示：①镜下食管粘膜可见弥漫性黄白苔附着(图2)。考虑霉菌性食管炎。②慢性胃炎-非萎缩性③十二指肠溃疡(0.5 cm×0.8 cm)。真菌涂片：未查到真菌菌丝及孢子。给予奥美拉唑抑酸，莫西沙星抗炎、补液、伏立康唑试验性抗真菌治疗后患者症状明显缓解。(2016-11-14)复查胃镜：食管粘膜弥漫充血水肿可见片状红斑(图3)，十二指肠球部溃疡瘢痕形成。患者好转出院。1天前(2016.11.20)患者无明显诱因出现剧烈恶心、呕吐，后出现前胸后背痛，疼痛持续伴呼吸困难，与活动、体位无明显相关,再次就诊我院。既往：冠心病病史7年，高血压病史2月余，均未系统诊治。查体：体温36.7℃，脉搏101次/分，血压129/87 mHg，呼吸16次/分。神清，贫血貌，心肺查体无异常。上腹部轻压痛，无反跳痛、肌紧张。辅助检查：(2016-11-20)急检D二聚体893 μg/L,血常规：白细胞15.85×109/L,中性粒细胞百分比0.92，中性粒细胞绝对值14.62×109/L,血红蛋白101 g/L。生化：尿素：27.56 mmol/L,肌酐 257.3 μmol/L,钾2.88 mmol/L.肺动脉CTA：食管管腔内见液体影潴留，食管下段欠规则，局部食管右侧壁似不连续，其周围纵膈内见气体影，考虑局部食管瘘(破裂)并感染。

患者入院后疼痛持续不缓解，胸外科会诊后考虑食管穿孔可能性大，但患者存在低血压、肾功能不全、电解质紊乱，手术风险极大。患者一般状态差，血压进行性下降后转入ICU治疗。给予深静脉置管补液、禁食水、美罗培南、左奥硝唑抗感染、血管活性药物等治疗。但患者病情进展迅速，纵膈感染严重，感染性休克无法纠正，入院后48 h 抢救无效死亡。该患者40天内住院3次，共行3次胃镜检查，期间经历2次康复，第3次入院因食管破裂，入院后48 h 抢救无效死亡。

2 讨论

食管破裂是食管病变较为严重的并发症，病因可分为自发性、医源性、异物性、不明原因性等等。其中自发性食管破裂即 Boer-haave 综合征，为胸外科急症，是指非外伤引起的食管壁全层破裂，一般是由于各种因素造成食管腔内压力骤然增加，食管内外产生巨大压力阶差所引起，也称气压性食管破裂。该病误诊率及病死率极高，多数文献报道认为发病24 h以内行开胸手术常可获得成功[2],但诊断延迟，病情进展超过48 h者死亡率可高达100%[3]。暴饮暴食或大量饮酒后剧烈呕吐是本病最主要的病因，此外还有分娩、哮喘、癫痫发作、用力排便等。自发性食管破裂最常见的发病部位在食管远端1/3,该处食管缺乏浆膜层[4]，无弹力纤维、胶原纤维等支持，且血管神经较少，肌层以平滑肌为主，为天然结构薄弱区，且进食后食物容易滞留于食管下段，故食管下段相比中段、上段更容易发生食管破裂。当食道内压急剧升高时，其压力值甚至可达200 mmHg[5]，加之胸腔负压会引起食管壁内外巨大压力阶差，导致食管破裂。当患者食管壁存在病变时，对于食管内压力增加范围进一步降低。自发性食管破裂临床主要表现为剧烈呕吐后剧烈胸痛、胸闷、呼吸困难、皮下气肿、纵膈气肿等，其中呕吐、胸痛、皮下气肿为该病三联征。本病的常用确诊方法为食管碘剂造影、胸腔穿刺、口服亚甲蓝染色、CT检查、内镜检查及剖胸探查等[6]。该患者无明显异物食用、外伤史及医源性相关治疗史，故考虑为自发性食管破裂。

图1(2016-10-01)第一次胃镜图2(2016-11-03)第二次胃图3(2016-11-14)第三次胃镜检查：食管黏膜光滑。镜检查：食管粘膜可见检查：食管粘膜弥漫充血弥漫性黄白苔附着。水肿可见片状红斑。

霉菌属于机会致病菌，通常存在于正常人的胃肠道黏膜、上呼吸道、口腔,容易侵袭食管，然而是否致病与多种因素譬如机体的防御力、霉菌的侵袭能力等相关[7]。霉菌性食管炎病变主要位于食管肌层，即食管中较为致密结构，霉菌侵袭引起炎性炎细胞浸润、肉芽组织增生，同时菌丝干扰细胞周期，抑制正常细胞分化，形成菌落后致使组织损伤进一步加重，最终导致管腔严重狭窄、溃疡，甚至管壁增厚。临床诊断霉菌性食管炎,最有价值的为内镜下刷片及细胞学检查,对于疑似霉菌性食管炎患者,临床医师应积极安排患者行胃镜检查。若食管黏膜糜烂充血,表面有白色斑片状或点状伪膜覆盖,需考虑霉菌感染可能[8]。患者第2次胃镜提示食管粘膜弥漫性黄白苔附着(图2)，但真菌涂片阴性。结合患者存在长期抗生素、抑酸药物应用等易患因素，考虑霉菌性食管炎可能性大。经过试验性抗真菌治疗后复查胃镜(图3)病变明显缓解，印证霉菌性食管炎诊断。患者1天前突发恶心、呕吐，目前呕吐原因不明。剧烈恶心、呕吐等诱因引起食管压力骤增，加之基础食管炎病变，更加重破裂可能。倘若前两次住院时如能行相关检查：如食管CT、食管钡餐检查、食管测压(动力)检查或许有助于病情的判断。

以“食管破裂、食管炎”为关键词在CNKI上检索近10年相关文献，并未发现相关病例报道。食管炎合并食管破裂极其罕见，现总结本例患者诊治体会如下：①长期应用抗生素、抑制胃酸分泌药物合并自身免疫力低下患者应警惕霉菌感染。②对于胃镜检查提示弥漫性黄白苔附着患者，除了常规行霉菌涂片检查外，应警惕诱发食管破裂的因素，比如剧烈呕吐等。③食管CT、食管钡餐检查、食管测压(动力)检查或许有助于病情的的诊断及预后的判断。④自发性食管破裂通常具有明确诱因，临床医生对于合并基础食管疾病患者剧烈呕吐后出现剧烈胸痛、胸闷、呼吸困难者，应警惕食管破裂可能。