肝癌合并胆管癌栓治疗方式对预后的影响

胡玉辉 刘 杰

1.眉山市第二人民医院普外一科，四川眉山 620500；2.仁寿县中医医院普外科，四川仁寿 620500

表1 保守治疗组与手术治疗组临床资料比较

表1 保守治疗组与手术治疗组临床资料比较

注：与保守治疗组比较，#P＜0.05，与根治手术组比较，*P＜0.05

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肝癌合并胆管癌栓是胆道系统常见的继发性恶性肿瘤，约占原发性肝细胞肝癌的10%，由于肝细胞癌向胆道系统转移引发的梗阻性黄疸，多数患者易被误认为肝癌晚期，致使临床治疗策略出现偏差，影响预后质量[1]。随着临床对肝癌合并胆管癌栓认识的加深，越来越多的患者可得到积极治疗[2]。本文对不同治疗方式对肝癌合并胆管癌栓患者预后的影响进行回顾性分析，望为临床实践中治疗方式的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

自2010年2月—2015年3月于两院接受治疗的肝癌合并胆管癌栓患者中进行筛选。患者临床资料保存完整且随访时间≥3年。按照患者治疗方式，34例患者纳入保守治疗组，接受外科手术治疗的99例患者纳入手术治疗组。其中接受肿瘤根治性切除联合胆管癌栓取出者纳入根治手术组（n=31），接受肿瘤姑息性切除联合胆管癌栓取出者纳入姑息手术组（n=35），将接受肿瘤姑息性切除联合胆管癌栓取出、肝动脉化疗栓塞者纳入肝动脉化疗栓塞组（n=33）。

1.2 治疗方式

胆管癌栓Ueda分型标准[3]为Ⅰ型：胆管癌栓位于胆道二级分支；Ⅱ型：癌栓延伸至胆道一级分支；Ⅲ型：癌栓延伸至胆总管（Ⅲa）或肿瘤脱落至肝总管内生长（Ⅲb）；Ⅳ型：肿瘤碎片脱落至胆总管内并造成阻塞。根治手术组根据Ueda分型接受对应治疗，31例患者中5例Ⅰ型患者直接行根治性切除术治疗；6例Ⅱ型患者中，4例在根治性切除术的基础上联合肿瘤所在肝叶/肝段切除，并自肝创面胆管断端开口及胆总管切开处将胆管癌栓取净；其余20例为Ⅲ～Ⅳ型患者，其中15例行肿瘤所在肝叶/肝段切除联合胆管癌栓取出术，2例加用胆肠吻合，其余3例行原位肝移植。姑息手术组均行肿瘤姑息性切除联合胆管癌栓取出，其中5例术前行微创胆管引流术。肝动脉化疗栓塞组在肿瘤姑息性切除、胆管癌栓取出的基础上，术后行肝动脉化疗栓塞，栓塞剂包括5-氟尿嘧啶、羟基喜树碱、表阿霉素、丝裂霉素、碘油等[4]。

1.3 分析方法

整理各组患者临床资料，包括年龄、血清总胆红素、血清白蛋白、谷丙转氨酶、肿瘤直径及Ueda分型等，并对比各组患者1年生存率、3年生存率及平均生存期，总结不同治疗方式对肝癌合并胆管癌栓患者预后质量的影响。

1.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS 22.0进行分析，Ueda分型、生存率等计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，年龄、血清总胆红素等计量资料以（s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

保守治疗组Ueda分型高于手术治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者年龄、肿瘤直径、血清总胆红素等其他临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

根治手术组Ueda分型低于姑息手术组、肝动脉化疗栓塞组，差异有统计学意义（P＜0.05），各组患者年龄、肿瘤直径、血清总胆红素等其他临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 各组患者预后比较

根治手术组、肝动脉化疗栓塞组、姑息手术组、保守治疗组1年生存率、平均生存期依次降低，根治手术组3年生存率高于肝动脉化疗组，姑息手术组、保守治疗组3年生存率均为0，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 各组患者生存率及平均生存期比较（n/%）

3 讨论

虽然肝癌合并胆管癌栓的发病率较低，但我国每年新发肝癌患者约有30万，据此测算，我国每年新发肝癌合并胆管癌栓的患者数量可达2～3万，胆管癌栓的存在使得手术风险大幅上升，故临床肝癌合并胆管癌栓的外科治疗率偏低，患者预后较差[5-8]。

已有大量研究证实，积极的外科手术治疗能够明显延长患者生存时间、改善其生存质量[9-10]。传统观点认为，胆总管切开取栓不符合根治性切除原则，但最新观点认为，若胆管癌栓未侵犯胆总管壁，行肿瘤切除联合胆管癌栓取出具有可行性及有效性[11-12]。根治性病灶切除，取净胆管癌栓以解除梗阻、畅通引流，是肝癌合并胆管癌栓治疗的基本原则[13-14]，但在临床实践中，病程较长、合并症多、病理分期较高等因素均限制了根治性手术的开展，故本研究根治手术组、姑息手术组、肝动脉化疗栓塞组Ueda分型存在明显差异。对于Ⅰ型胆管癌栓而言，肿瘤所在肝叶或肝段的完整切除即可满足治疗需求；若为Ⅱ型胆管癌栓，则需根据病灶位置决定手术方案，肿瘤局限于肝叶/肝段时，行相应肝叶/肝段切除及胆总管切开取栓即可，若肿瘤已侵犯左半/右半肝或左右肝管，需开展左半/右半肝切除；Ⅲ型、Ⅳ型患者普遍需行肿瘤所在肝叶/肝段切除，必要时需联合肝外胆管切除并行胆肠吻合[15-16]。

在本次研究中，肝动脉化疗栓塞组与姑息手术组基本情况无统计学差异，但其1年生存率、3年生存率及平均生存期明显高于后者，说明在无法完成根治性治疗的前提下，阻断胆管癌栓血供并辅以胆道引流，能够有效延长患者生存时间，为二期治疗争取机会。既往报道显示，胆管癌栓与肝内原发灶均由相同动脉供血[17]，故在姑息性手术的基础上辅以肝动脉化疗栓塞，能够阻断肿瘤与癌栓血供，有效控制肿瘤及癌栓的生长，解决姑息性手术未解决癌栓短期内再次造成胆管阻塞的弊端[18]，使患者获得更为理想的预后。

综上所述，肝癌合并胆管癌栓的临床表现与晚期肝癌接近，准确的诊断尤为必要，尽可能实现病灶根治性切除，对于改善患者预后质量至关重要。若患者已失去根治性手术指征，在姑息性手术的基础上联合肝动脉化疗栓塞，也可在一定程度上延缓病情进展、延长生存时间。