超声引导下腹横肌平面阻滞与胸椎硬膜外阻滞对腹腔镜术后镇痛效果影响的比较

宦 乡 曹 静 蔡可庆 王立伟 周美艳

徐州市中心医院麻醉科，江苏徐州 221000

随着微创外科手术的发展，越来越多的腹部及盆腔手术患者选择在腹腔镜下完成手术。腔镜手术术中创伤小、出血量低，但人工气腹引起的疼痛、切口疼痛及内脏疼痛同样影响患者的预后及生命安全[1-2]。术后静脉自控镇痛及胸椎硬膜外阻滞是常用的镇痛方法[3-4]。静脉自控镇痛常用的阿片类药物，常引起皮肤瘙痒、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应[5-6]。有研究表明胸椎硬膜外阻滞会延长患者的住院时间、增加住院费用和术后感染的机率[7]。腹横肌平面阻滞是一种新型镇痛技术，近年来常用于剖宫产及腹腔镜手术患者的术后镇痛，但单次腹横肌平面阻滞持续时间短因而也限制了其在临床中的使用[8-9]。因此本研究将探讨超声引导下连续腹横肌平面阻滞与胸椎硬膜外阻滞对腹腔镜术后的镇痛效果优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年11月至2017年11月择期行腹腔镜手术的患者60例，排除穿刺部位感染、脊柱外伤、严重胸腰背部疼痛等硬膜外穿刺禁忌的患者。年龄45～65岁，ASAI～II级，随机分为腹横肌平面阻滞组（A组，n=28例）和胸椎硬膜外组（B组，n=32例）。本研究经伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签字接受术后镇痛。

1.2 麻醉方法

A组患者在超声引导下行腹横肌平面阻滞：患者取仰卧位，常规碘伏消毒后铺巾，在一侧肋缘与髂嵴间的腋中线水平垂直放置超声探头，将探头向腋后线水平缓慢后移，只到清晰显示胸腰筋膜。使用2%利多卡因局麻后，采用短轴平面内技术，将穿刺针缓缓置入胸腰筋膜处，注入少量生理盐水确定针尖的具体位置，回抽确定无血后注入0.375%盐酸罗哌卡因0.mL3mL/kg，置入5～7cm硬膜外导管并妥善固定，另一侧穿刺及给药方式同上。B组患者行胸椎硬膜外穿刺：患者取侧卧位，曲髋曲膝，选择T11～T12间隙行硬膜外穿刺并向头端置管3～5cm，回抽无血无脑脊液后给予试验剂量2%利多卡因mL3mL，5min后无全脊麻等并发症后分次追加0.375%盐酸罗哌卡因8～mL10mL。穿刺结束后两组患者均采用相同的麻醉诱导minmL，采用丙泊酚、瑞芬太尼及七氟烷维持麻醉。A组患者术中每隔2小时经两侧的导管追加0.375%盐酸罗哌卡因每侧0.1mL/kg，术毕接镇痛泵，持续泵入0.2%盐酸罗哌卡因0.1mL-1kg-1h-1。B组患者术中每隔1.5～2小时经硬膜外导管追加0.375%盐酸罗哌卡因5mL，术毕接硬膜外导管泵入0.2%盐酸罗哌卡因4mL/h。

1.3 观察指标

统计两组患者一般资料及术中情况、术后恢复情况及术后不良反应的发生率。采集麻醉前（T1）、术后6h（T2）、术后12h（T3）、术后24h（T4）、术后48h（T5）外周静脉血检测C反应蛋白（CRP）及皮质醇（COR）的表达水平；比较两组患者T2～T5时间点安静及活动状态时视觉模拟评分量表（VAS）的评分情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用t建议或方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料与术中情况比较

两组患者年龄、性别比、手术种类、手术时间、术中出血量、术中输液量相比差异无统计学意义，B组患者的操作时间明显短于A组患者，差异有统计学意义，P＜0.05，见表1。

表1 两组患者一般资料与术中情况比较

表2 两组患者T1～T5外周血CRP及COR表达水平变化

表3 两组患者T2～T5时间点不同状态VAS评分

表4 两组患者镇痛阻滞情况及术后恢复情况

2.2 两组患者T1～T5时间点外周静脉血中CRP及COR表达水平

B组患者T1～T5时间点外周血中CRP及COR的表达水平均低于A组，但差异无统计学意义，P＞0.05，见表2。

2.3 两组患者T2～T5时间点安静及活动状态时VAS评分情况

T2～T5时刻A组安静状态VAS评分略高于B组，但差异无统计学意义，T2～T4时刻A组患者活动状态时VAS评分明显高于B组患者差异有统计学意义，见表3。

2.4 两组患者镇痛情况及术后恢复情况比较

两组患者镇痛情况相比差异无统计学意义，总住院天数、肛门排气时间及下地活动时间相比差异无统计学意义，B组导尿管拔除时间明显长于A组，差异有统计学意义，见表4。

2.5 两组患者术后不良反应的比较

两组患者低血压、恶心、呕吐的发生率相比差异无统计学意义，B组患者9例下肢运动功能障碍，发生率28.13%，发生率明显高于A组，差异有统计学意义，P＜0.05。

3 讨论

腹腔镜手术患者术后会产生急性疼痛，不能有效的控制则可能转化为慢性疼痛，不仅增加患者的应激反应，延长患者的住院时间，而且会降低患者的生活质量，影响患者预后[10-11]。腹横肌平面阻滞是通过将局部麻醉药注入到腹内斜肌和腹横肌之间的腹横筋膜间来阻滞腹部的皮肤、肌肉及腹膜的感觉神经（T7～L1前支）[12-13]。此种镇痛方法不仅可以减少阿片类药物的使用量、产生良好的镇痛效果，而且可以减少患者术后不良反应的发生[14]。本研究B组患者T1～T5时间点外周血中CRP及COR的表达水平均低于A组且T2～T5时刻A组安静状态VAS评分略高于B组，主要是由于B组的镇痛效果略强于A组，但两组均能很好的抑制伤害性的刺激反应并有效的减轻患者的应激反应，因而CRP及COR表达无差异。T2～T4时刻A组患者活动状态时VAS评分明显高于B组患者差异有统计学意义，表明椎管内麻醉对患者运动状态的镇痛效果更好，这可能是由于腹横肌平面阻滞中局麻药不能沿椎旁间隙扩散，因而不能很好的阻滞内脏痛，另外随着术后时间的延长，腹横肌阻滞的平面逐渐减小，持续泵注的药物只能在导管周围的范围内扩散，因此难以维持足够的阻滞范围[15-16]。由于腹横肌平面阻滞主要作用于腹横筋膜内的神经，不影响下肢运动功能，同时也不影响骶尾部的神经，因而B组患者尿管拔除时间明显长于A组且B组患者下肢运动功能障碍的发生例数明显高于A组。

综上，腹腔镜手术中超声引导下腹横肌平面阻滞与胸椎硬膜外阻滞均能减轻患者的应激反应、达到良好的镇痛效果，促进患者术后恢复，但超声引导下腹横肌平面阻滞术后不良反应更低，胸椎硬膜外阻滞操作时间更短、对患者运动状态的镇痛效果更好。