令人心惊的牙科乱象

贝恩哈特·阿尔布雷希特

会做生意德国牙医数量之多达历史之最，目前有7.1万位牙医任职。但实际上德国人的牙齿健康状况比以往任何时候都要好，过度诊疗现象十分严重。

“我得在治疗结束后再给 你开账单。”一些牙医采用“没有治疗 计划，只是不断进行治疗”的“切香肠”战术，而没有详细告知病人治疗方案和费用。

先来说个好消息：德国人的牙齿从未像今天这样健康过，所有社会阶层和年龄段的平均龋齿数量都减少了。据2014年“口腔健康”研究的结果，12岁孩子的平均龋齿颗数为0.5颗，10年前，这个数字还是目前的10倍。

这意味着牙科医学的胜利吗？维滕/黑尔德克大学教授斯特凡·齐美尔更愿意将这种进步归因于人们不断增强的牙齿保健意识。“儿童牙齿涂氟治疗效果显著，此外还有质量和功能不断改进的牙刷和牙膏。”而且，对于如今的人们来说，拥有一口漂亮牙齿的意愿比以往更加强烈了。那么，在如今的形势下，牙医的工作发生了哪些变化呢？“目前的大趋势是坚持只会造成最小损伤的微创原则，尽可能长久地保留自身牙齿。”

看上去一切都很美好？如果真是这样，德国的牙医们岂不是都要失业了么？实际上，这样的事情确实发生过，只不过是在瑞典：上世纪90年代，瑞典实施的“全民牙齿保健预防”项目使得人们的牙病发生率迅速降低，很多牙医因此失业。

然而奇怪的是，德国牙医的数量却在不断增加，目前甚至达到了前所未有的规模：7.1万名牙医争夺日渐减少的牙病患者。更加奇怪的是：牙科收入每年都在增加，自2000年以来一共增加了54%。德联邦审计署提供给本刊一份旨在谴责口腔颌面外科乱象的未公开报告，其数据显示，医疗保险公司每年为口腔颌面外科的治疗支付约10亿欧元的费用。如今，一次治疗的平均收费在1900到2600欧元之间，是10年前的两倍多。此外牙医还会说服年轻的患者及其父母接受附加服务，宣称比医保范围内的治疗“更加迅速、无痛，能取得最大程度的美觀效果”。

显然，牙医们成功抵抗住了全民牙齿健康状况改善导致的市场萎缩。在此过程中，他们用尽一切手段，尽情发挥出自己的想象力。有些只是开具一些特别昂贵但还算有意义的治疗，有些没良心的牙医则自行为患者创造疾病，少数丧尽天良的牙医甚至不惜摧毁病人的健康以牟利。

“完好无损的填料或牙冠被更换。”医保范围外的附加费用可以让牙医增加收入。

 可怕的账单 

有些牙医像S那样擅于伪装，他放在个人网站上的照片很快就能让人产生信任感：谦虚的微笑，打着领带，梳着中分，戴着无框眼镜。7年前踏进他的复式楼诊所时，52岁的卡提亚·格拉夫怎么都没有想到，他会肆无忌惮地诈骗自己的病人。当时，她的一颗臼齿断裂了。“我们可以做个齿冠拯救这颗牙，”他说，“但是这颗牙里面的那颗必须拔掉，您需要一颗种植牙。”

她虽然感到十分惊讶，但仍然同意了，很快就让他拔掉了自己的牙齿，尽管她的牙从来没有疼过。她满怀对牙医的恐惧，在局部麻醉的状态下签下了协议，表示自己希望得到一颗高质量的烤瓷牙，她并不知道，这样做是给了S一张通往她所有其他牙齿的通行证，在接下来的几个月里，他不断发现她有龋齿。

最后，S医生一共给她做了6个齿冠和一颗种植牙。此外，卡提亚·格拉夫还来了诊所无数次进行复查和“专业牙齿洁治”。她从来没有见到过账单。有次她问起收费情况，S医生说：“治疗结束后，我才能给你。”卡提亚·格拉夫想相信他。“我很依赖他的专业意见。”一年半后，她打开一封厚厚的信，不禁头晕目眩，心跳加速：里面是一叠多达50多页的收费清单，列满了各种数字和她看不懂的专业术语。但账单总数她看得清清楚楚：22213欧元。

本刊将格拉夫的资料拿给受医疗保险公司委托的专家爱贝哈特·里德尔看。“那个男人采用的是‘切香肠战术，没有治疗计划，只是不断进行治疗。遗憾的是，据我观察，我们有不少同事都是这样工作的。”里德尔说。账单极度膨胀，加上了一堆附加支出。“我还从来没有见过如此厚颜无耻的做法。”里德尔说。仅仅“专业牙齿洁治”这一项的总费用就高达1600欧元。S医生总是翻起格拉夫的牙龈，清洁她的牙根，这是一种昂贵而充满痛苦的治疗，实际上只有在严重的牙床感染（牙周炎）时才需要进行，而且必须进行局部麻醉，但格拉夫在接受牙齿洁治前从未得到过麻醉。

而且，里德尔说，不管是病历还是X光片中，都没有任何证据显示格拉夫有颌骨萎缩的迹象。此外，这位专家还怀疑龋齿诊断的正确性。“如果是一个龋齿，那它可能不会在X光片中显示出来，但是这么多龋齿全部没有显示，则几乎是不可能发生的。”

卡提亚·格拉夫因没有支付费用被起诉，并在案件审理日当天在法院见到了S医生有类似经历的其他患者。目前，他们已经团结起来了。格拉夫的丈夫是税务局的审计员，在对受害者们的所有账单和病历文件进行深入分析后，他发现这位牙医显然一直都在耍同样的把戏。

 不必要的牙科治疗 

由医疗保险机构、消费者中心和研究机构共同进行的研究表明，牙医的随意诊治现象非常突出。例如多年来，海德堡大学校医院院长汉斯·斯塔尔一直用一位59岁家庭主妇的病例来检测牙医的专业素质。她来找他看病，是因为她的两颗臼齿掉了。这并没有给她的生活带来任何麻烦，但是现在她听说必须马上填补这样的齿缺，否则会有可怕的后果，于是前来就医。这位教授为她制作了牙齿石膏模型，拍了照片，照了X光片，将它们发送给医院的牙医们，并在医院大会上展示。自那以来，他收到很多医生发来的治疗方案和收费计划，金额在50到5000多欧元不等。有的建议做搭桥，有的想给这个女人植入种植牙，每颗种植牙收费都在2000欧元以上，是假牙中最贵的一种。医生们给出的理由很无力：我们必须在病人的牙齿还有足够的骨质时尽早种植，治疗完成后，病人的咀嚼功能和牙齿卫生条件都会得到改善，也能避免以后出现牙齿脱落。“我们越来越清楚地意识到，这些治疗方案不只是以病人的健康为导向，也和各位牙医的偏好密切相关。”斯塔尔说。他的治疗方案是暂不采取措施，但定期为这位病人复检。而这并不会为她的健康带来什么损害，“她的齿缺并没有发生变化。”

第一次钻孔治疗就可能启动牙齿的所谓“死亡螺旋”：造成龋齿的细菌在小齿缺中噬咬，就必须钻一个更大的孔来治疗，形成龋齿-钻孔的恶性循环，宝贵的牙齿成分不断流失。而这一恶性循环的结局是不得不做齿冠、牙根治疗，最后是牙齿脱落。

为病人提供不必要的治疗并不是无害的欺骗。第一次钻孔治疗就可能启动牙齿的所谓“死亡螺旋”：造成龋齿的细菌在小齿缺中噬咬，就必须钻一个更大的孔来治疗，形成龋齿—钻孔的恶性循环，宝贵的牙齿成分不断流失。而这一恶性循环的结局——近的可能在几年后出现，远的可能在几十年后出现——是不得不做齿冠、牙根的治疗，最后是牙齿脱落。要做一个搭桥，必须打磨相邻的两颗牙齿，在此过程中造成牙根损害的风险是10%。种植牙出现严重感染（种植牙周炎）的几率是20%，其病因不明，且没有有效的对症疗法，最终种植牙也可能脱落。

如果医学依据不足，这个行业的滑头医生们就会想尽办法抖机灵。33岁的特蕾莎就差点上当。“我的牙医很受女人欢迎。”她说，“他很年轻，留着新潮的胡须，而且很快就不再对我使用敬称，显得十分亲密。”特蕾莎下颌有一颗问题臼齿，牙龈和牙齿都萎缩了。“他考虑了很久该采用哪种方案，我感觉他确实很关心我。”后来他得出结论，上颌的一颗错位的牙冠是罪魁祸首，它对那颗下颌牙造成了太大的压力。他给出的疗法是：一次大型颌骨手术，以矫正咬合，并称3个星期就能搞定。但是她拒绝了这个方案，因为那之后她必须戴上牙套。“‘你好好想一想。他这样说道，‘如果上颌变宽，你嘴巴周围的皱纹也会消失。”晚上，特蕾莎站在镜子前，观察着自己的皱纹，她之前从未因之烦恼，已经消失多年的年轻情结再次涌上她的心头。“我突然觉得，这场手术能够一次性解决我生活中的很多烦恼。”

牙医们可以在汉斯-乌维·科勒这样的销售教练处学习这样的策略，后者在北海和马略卡岛上为医生们开设健康讨论课。科勒的观点是，病人来看牙医最强烈的动机绝对不是疼痛，而是“对拥有性吸引力的渴望”;“不要”并不意味着一位顾客不想要一种产品，而只是因为他需要更多信息，因为造成病人说出“不要”的可能原因很少，例如时机错误、厌恶受人控制或是拥有各种恐惧——害怕改变，害怕价格太贵。“请您为顾客提供一种消除恐惧的可能性。”科勒在一个YouTube视频中这样说道。尤其实用的是：学习这些智慧可以获得州牙医行业协会给予的继续教育学分。

特蕾莎最终没有动摇，因为她童年时期戴牙套的经历太糟糕了。她又去看了另一位牙医征求意见，后者是德国牙科医学专业组（DAZ）主席赛琳娜·谢策。她给出的治疗方法是适当打磨和病牙相对的牙冠，特蕾莎支付了30欧元，到现在一年半过去了，一切都好好的。

 泛滥成灾的牙套 

在口腔颌面外科，一些备受争议的疗法也广为流传，例如可摘下的“活动牙套”。早在2001年就有研究认为它们是无效的，尽管如此，仍有65%的颌面外科医生用它们进行治疗。为什么呢？“因为医疗保险支付4年的口腔颌面外科治疗费用。”曼海姆口腔颌面外科医生赫宁·马德森说，“在很多牙医眼中，这一点必须得到有效利用。在其他国家，牙套治疗只持续两年就结束了。”马德森那里堆集着35名年轻患者的牙齿模型，那些病人在经过多年的治疗之后，和他们绝望的父母一起来到他的诊所。

当时14岁的女孩瓦内萨由于颌骨太窄导致前牙叠加生长。“她戴上了一个有调节旋钮的活动牙套，我们必须每周手动将之拧紧。”她的母亲回忆道，“3年后，她的牙齿还是毫无改变。瓦内萨很绝望，她梦想着能有一口漂亮的牙齿去受新教坚信礼。”对此，那位颌面外科医生简单地解释说，这是因为这个女孩戴牙套的频率不够。“不是这样的，”她的母亲说，“晚上她一直戴着牙套，白天也经常戴着。”赫宁·马德森拔掉了女孩的4颗臼齿，给她戴上了一个固定的牙套。13个月后，她的治疗就结束了。“还是没有赶上坚信礼，但是如今瓦内萨为自己的牙齿感到开心。”她的母亲说。

如今15岁的托比亚斯也早早就戴上了牙套。由于牙齿有轻微的覆咬合，这个当时9岁的男孩被送去看颌面外科医生，做了很多检查，例如咬合肌功能和血氧含量，以确定覆咬合有没有影响他的呼吸功能。托比亚斯戴了两年牙套。“我的朋友们说无法理解我的话，因為我说话的方式太搞笑了。”他回忆道。他的舌头受伤了，因为他说话的时候，舌头会碰到牙套。他得不时吞下唾液，这让他觉得恶心。然而他经受的痛苦并没有得到回报：覆咬合的现象仍然没有改善。

“为您的顾客提供一种能消除他们恐惧感的诊疗方案。”在冲突状况中，病人很难维护自己的权益。统一的标准能够限制胡乱诊疗现象。

人数太多，戴得太早，时间太长——赫宁·马德森这样总结德国口腔颌面外科的问题，并在他的主页上列出了专业文献中的数据：60%的德国儿童和青少年戴过牙套，在瑞典这个数字是27%，在英国只有12%～18%。

是德国孩子牙齿畸形的程度特别严重吗？在格赖夫斯瓦尔德大学牙科诊所，亚历山大·施帕索夫对德国牙套热的根源进行了研究。19世纪，一位美国牙医定义了“完美咬合”，并表示最多只有5%的人口拥有这种咬合关系。“这种由历史决定的美学标准在上世纪30年代就受到了猛烈批评。”施帕索夫说。尽管如此，这种观念还是进入了德国《牙科医学法》，不符合这种标准的情况被一些口腔颌面外科医生定义为“疾病”。甚至即使病人还从未感到疼痛，只要这种咬合将来有造成龋齿、牙龈和颌关节疾病等损害的风险，就是必须治疗的充足理由。问题是，至今仍没有证据证明这些损害真的会出现。相反，冰岛一个研究小组在25年后再次研究了245名没有接受颌面外科治疗的患者，发现他们牙齿的错位现象大多已经自行纠正了。

“除开少数例外，很多患者来颌面外科治疗的目的都是变得更美，这其实是无可指摘的。”马德森说，“就算不接受矫正，瓦内萨也能健康生活，但是她会因牙齿而痛苦。”他建议，对于她那样的病人，在给予口腔颌面外科的治疗之前，应先确定存在必须接受治疗的社会心理学指征。

 治疗疑难杂症的牙医 

“有些牙医采取的不是‘温和的治疗方法。”研究牙科医学中替换疗法的汉斯·斯塔尔说，“在用可疑的测试手段得出所谓的‘材料不兼容诊断后，他们替换掉完好无损的补牙填料或牙冠。”

一些牙医有目的地寻找患有癌症、风湿病、多发硬化症或哮喘等慢性病的患者。虽然科学研究证明，牙齿和牙龈的炎症可能导致严重的疾病，但它们并不是依靠这些牙医的治疗方法就能改善的。一位号称专治疑难杂症的牙医拔掉了一位女病人的4颗完好无损的牙齿，然后铣削她的颌骨，目的是“通过将右太阳穴和后脑部位的致使蛋白流失的毒素转移到小腹，来治疗牙齿的多发病灶”。专家表示，这是一种站不住脚的诊疗。2016年，那位“颌骨铣工”被位于茨魏布吕肯的州最高法院判以1.2万欧元赔偿金。

在德国，口腔颌面外科的治疗比其他国家持续时间要长。显然，医保最多支付4年费用的规定，被牙医们最大程度地利用了。

大为流行的还有“颞下颔关节紊乱”，一种咀嚼肌和骨关节功能障碍。有些医生一遇到颌骨发出咔嚓声或是夜晚磨牙留下齿痕等情况，就会诊断病人患上了颞下颔关节紊乱。“这是骇人听闻的胡扯。”德国循证医学网的牙医发言人彦斯·图尔普说，“超过一半的人都会磨牙，其中只有极少数的人会患上颞下颔关节紊乱。此外，無痛的颌骨关节响声是无害的。两者都已经通过研究得到了清晰的证明。”

据称，颞下颔关节紊乱会引发一系列症状，例如耳鸣、眼压高、长短腿，背部、腰部和膝盖疼痛，平衡障碍、手指刺痛等等。“从来没有任何证据证明这些症状之间有联系。”图尔普说。真正的颞下颔关节紊乱会导致咀嚼不适和疼痛，病人张口受限或闭口困难。“颞下颔关节紊乱——寻找医生”网页上推荐的疗法是“持续矫正牙齿”，治疗手段是“陶瓷嵌体、牙冠和种植牙”。彦斯·图尔普评价道：又贵又没必要。他治疗颞下颔关节紊乱病人的方法是戴护牙托、理疗和放松练习。他表示，这些疗法几乎总是有效。

 没有人有勇气做出改变 

联邦牙医协会很少管理牙医过度诊疗和自行创造疾病的现象，为牙医隐秘传授敛财良方的可疑继续教育课程甚至变相受到鼓励。而且，牙医协会一直都在强调牙医拥有“诊疗自由”。面对随意检查、诊治的指责，相关方面给出的回复是，据调查，德国人对他们的牙医很满意。似乎所有人都习惯了向牙医支付几百甚至上千欧元的费用。

“一切都会维持原状，”德国牙科医学专业组主席赛琳娜·谢策预测道，“没有人有兴趣做出改变。医疗保险机构不愿意增加医保赔付金以改善牙医收入状况。如果只靠有限的医疗保险赔付金，如今的牙医无法生存下去，名目繁多的医保外附加费用能让他们收入更佳。其实我也不例外，但我在很努力地适应现状。但是如果我也有一大家子要养活，经济负担很重，我可能也受不了诱惑，最终失去道德准则。”

[编译自德国《明星》]