产后抑郁症的诊断及病因学研究

周敏聪　黄飞翔　　吴静

[摘要] 产后抑郁症发病率高，严重影响母婴身心健康。本文综合国内外相关文献，对产后抑郁症的诊断、病因作归纳整理和探讨，为产后抑郁症诊断和治疗的发展提供新的思路。

[关键词] 产后抑郁症；诊断；遗传因素；神经内分泌；社会心理因素

[中图分类号] R749.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）26-0155-04

The study of diagnosis and etiology of postpartum depression

ZHOU Mincong1 HUANG Feixiang2 WU Jing3

1.Outpatient Office， Hangzhou Maternity Hospital， Hangzhou 310000， China； 2.TCM Gynecology Department， Hangzhou Maternity Hospital， Hangzhou 310000， China； 3.Pharmacy Department， Hangzhou Maternity Hospital， Hangzhou 310000， China

[Abstract] The incidence of postpartum depression is high， which seriously affects the physical and mental health of the mother and the baby. This article summarizes the diagnosis and etiology of postpartum depression by combining related domestic and foreign literatures， and provides new ideas for the diagnosis and treatment of postpartum depression.

[Key words] Postpartum depression； Diagnosis； Genetic factors； Neuroendocrine； Socio-psychological factors

产后抑郁症（postpartum depression，PPD）是指妇女分娩后一段时间内出现严重的抑郁发作。搜寻国内外相关文献发现，产后抑郁症发病率较高，但由于不同研究纳入标准尤其是时间标准不一致，产后抑郁症发病率的统计有所差异，但是从Meta分析和系统性回顾中可以看到，其发病率基本在10%以上[1]。

产后抑郁症对产妇和婴儿乃至整个社会都有非常明显的不利影响，它会导致产妇自残、自杀率的提高，影响母婴关系，不利于婴幼儿生长发育及心理健康。研究显示，母亲患有抑郁症，其孩子在认知、情绪、行为等方面更容易出现问题。而产后抑郁症的母亲，对婴儿信号的解读、应答相对迟缓，有些母亲表现为动力不足、孤僻和被动，另一部分则展现出敌意和侵略性，这使母婴之间互动、情感交流时间短，早期不良的母婴关系可能是婴儿不安全依恋类型的前兆，也对婴儿后期发育不良有潜在影响，此外，产后抑郁症的婴儿更有可能出现需要接受急诊医疗的情况[2]。

目前产后抑郁症诊断存在争议，治疗方面国内仍以口服抗抑郁药物为主，使有哺乳需求的产妇治疗依从性差，治疗效果不佳，本文对近年的国内外文献进行整理，探讨产后抑郁症的诊断和病因，为后续探索更多可能的治疗方案提供方向。

1诊断

产后抑郁症尚未得到充分的研究，目前关于产后抑郁症人们还存在巨大的争议，包括：产后抑郁症是一种特定的精神障碍，还是属于重症抑郁症一部分？分娩是否是导致抑郁发作的特定诱因？诊断产后抑郁症时应该只针对产后，还是延长到包括妊娠期出现抑郁发作？

美国精神医学学会出版的精神障碍分类与诊断标准第四版（DSM-Ⅳ）中将抑郁发作的时间限制在产后4周内，而此后发布的第五版（DSM-Ⅴ）里则将妊娠期间出现的抑郁发作合并进去，使用了“围产期发作”这个描述[3]；国际疾病分类（ICD-10）里将产后6周内的抑郁发作定义为与产褥期相关的抑郁症[4]；而世界卫生组织和疾控预防中心则将产后抑郁症患病的风险期延长到了产后12个月[5]。

诊断方面，与抑郁症一样，产后抑郁症的诊断也要求抑郁症状持续2周及以上，常见的抑郁症状包括情绪低落、兴趣丧失、精力下降，伴有睡眠、饮食方面的变化，注意力下降、精力不足、无价值感以及反复的自杀念头。50%的“产后”重度抑郁发作实际上发生于产前，因此精神障碍分类与诊断标准第五版（DSM-Ⅴ）里将这些发作统称为“围产期发作”。前瞻性的研究已经证明，孕期的心境、焦虑症状和“产后忧郁”增加了产后重度抑郁发作的风险，产后重度抑郁发作可伴有精神病性症状，杀婴现象最常与精神病性發作有关，其特征性表现是通过命令性幻觉杀死婴儿或妄想这个婴儿着魔。伴精神病性特征的产后抑郁的发作更常见于初产妇，此前有产后心境障碍发作，既往有心境障碍病史及有双相障碍家族史的女性，其产后伴有精神病性特征的风险明显增加[3]。

尽管大部分患者产后出现重度抑郁发作，但也有相当多的人表现为双相抑郁发作，或重度抑郁发作伴混合特征。在产后抑郁症发作的患者中，重症抑郁症最常见，约占70%，但是产后双相抑郁发作也很常见，而且往往不容易被识别[6]，由于误诊而使用抗抑郁药物，又可能导致这部分患者症状反复或恶化，甚至导致自杀概率的上升[7]。研究显示，患有双相Ⅱ型的女性常经历数次产后抑郁发作[8]，但并未被识别出双相，许多妇女因此多年甚至数十年被误诊。此外，预防性使用情感稳定剂可大大降低产后双相抑郁复发的风险[9]。因此，正确识别产后抑郁症十分重要，它能帮助临床医师选择更适合的治疗方案，从而帮助母婴尽早回归到正常生活。

产后抑郁的诊断可结合量表进行，对怀疑有产后抑郁症的患者，较常使用汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评估，此外，应用较广的自评量表有爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）、抑郁自评量表（Self-Ratig Depression Scale，SDS）等。爱丁堡产后抑郁量表是一份10项问卷，旨在调查孕产妇前一周的焦虑、抑郁自评，它是面向存在抑郁症状的围产期妇女应用最为广泛的筛查工具[10]，总分 0～30 分，9～13 分作为诊断；抑郁自评量表（SDS）是一个20道题的自评调查表，将抑郁程度分为4个等级，我国常模SDS标准分为（41.88±10.00）分，分界值标准为53分，SDS>53分者考虑抑郁症状存在。

2产后抑郁症的影响因素

产后抑郁症病因复杂，发病机制尚未明确，目前存在许多假说。多数学者认为，产后抑郁症的发生与遗传学、神经内分泌、神经免疫、社会心理学等因素均有密切关系，是生物、遗传和社会因素共同作用的结果。

2.1遗传因素

目前关于产后抑郁症遗传方面的研究受到关注。遗传物质基础发生病理性改变，如染色体数和结构异常，以及基因突变等均可导致抑郁症的发生[11]，有精神病家族史，特别是有家族抑郁症病史的产妇产后抑郁症的发病率高，表明家族遗传可能影响到某一产妇对抑郁症的易感性和个性。系统性回顾研究发现，在家族研究方面，重度抑郁症相关的基因以及雌激素信号相关的基因中均发现阳性关联，但其纳入标准是分娩后不久即发病[12]。与重度抑郁症相关的基因多态性，包括血清素、儿茶酚胺、脑源性神经营养因子和色氨酸的代谢最常被研究，其中有一些也与产后抑郁症相关[13]。雌激素受体的基因多态性与产后抑郁症的关系研究在国内外也受到重视，目前发现雌激素α受体PvuⅡ和XbaⅠ基因多态性与产后抑郁障碍存在相关性[14]。此外， 过去有情感性障碍、经前期抑郁等病史均可引起产后抑郁。曾经历过产后抑郁症的患者如果再次怀孕分娩，则产后抑郁症的复发率可达 20%～30%。过去有过重症抑郁症的妇女，发生产后抑郁症的危险性可增加30%～40%[15]。

2.2神经内分泌因素

围产期孕产妇体内的神经内分泌系统发生正常适应性地改变，也会导致情绪的变化。类固醇激素在抑郁症中起着重要作用，特别是在妊娠期和产后，类固醇和肽激素[包括雌二醇、皮质甾酮、促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）和催产素]的水平显著波动，可能与产后抑郁症的病因相关。大多数研究表明产后有抑郁症状的产妇其雌二醇及孕酮水平较无抑郁症状者显著降低，雌激素通过对脑中单胺类和神经肽类介质的作用而对情绪、精神状态和记忆产生影响。李春晓[16]对490例产妇在产前和产后第42天分别采血测试血清雌二醇（E2）、孕酮（P）水平变化，并对她们进行爱丁堡产后抑郁量表（EPDS）测评，发现产后42 d，EPDS结果显示，E2水平变化、P水平变化与EPDS分值均呈正相关关系。

下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的失调也对产后抑郁症的发生有潜在影响。HPA系统在围产期经历了许多变化，随着胎盘促肾上腺皮质激素释放激素水平的升高，妊娠期促肾上腺皮质激素水平升高，皮质醇在妊娠结束时达到峰值，然后在分娩时迅速下降。HPA 轴功能亢进是抑郁症生物学特性，表现为肾上腺皮质激素释放激素（CRH）分泌增多，血浆和尿游离皮质醇浓度普遍升高。海马内有大量的糖皮质激素受体，皮质醇的增高可通过损伤海马、蓝斑等处而使抑郁症患者产生认知功能障碍、情绪低下、失眠等症状[15]。

除了类固醇激素外，非肽类催产素最近也因可能参与抑郁症及其作为抑郁症的生物标志物而受到较多研究。在一项研究中发现，母乳喂养的两组人群中，患有产后抑郁症的母亲相比情绪稳定的母亲，体内催产素的释放减少，尽管这两组人群在喂养时间和强度上没有区别[17]。催乳素有抗焦虑作用，可抑制下丘脑-垂体轴的反应。妊娠时血及脑脊液中催乳素水平大幅上升，对减少当时的紧张不安起着很大的作用。产后哺乳的妇女与不哺乳者相比，感觉应激反应、抑郁症状、心理应激反应水平均较低。有研究证实，服用催产素具有抗抑郁作用[18]，然而，并不是所有产后抑郁症患者服用催产素都能有效减少抑郁症状，催产素基因型、性别、早年经历与抑郁症之间似乎存在着复杂的关系[19]。哺乳可缓解产后循环系统中胎盘激素快速下降对大脑的影响，因为一些对神经系统有影响的化学物质在妊娠时发生了改变，而在哺乳时可出现同样的变化。如在孕期升高的催产素和催乳素水平，在哺乳时也同样会增高。哺乳期脑中催乳素受体和孕期一样会被上调。因此可认为哺乳过程可保护产后不易发生心理和情感疾病[20]。

2.3免疫因素

近来的研究认为，抑郁症与免疫系统相关，重度抑郁症、双相情感障碍均伴有神经免疫通路的激活[21]。不少研究资料显示，抑郁症患者的血浆细胞因子（cytokine，CK）浓度升高，并认为升高的CK可以作为抑郁症的一种状态检测指标。怀孕所造成的压力开启了潜在易患体质人群患病的阀门，但由于怀孕本身的保护和屏障作用，使产后抑郁多在怀孕后期和产后发生[22]。在炎症标志物中，IL-6是围产期抑郁症研究领域中研究最多的指标之一。Osborne LM等[23]系统性回顾中，某些研究证实IL-6与围产期抑郁症之间的关系。但是也有其他系统性回顾里面得出结论提示两者之间没有关联。與产后抑郁症相关的炎症指标研究还包括IL-1β、白血病抑制因子受体（LIF-R）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素-γ（IFN-γ）或其中一些指标的比值。由于妊娠本身就存在着免疫系统的变化，所以产后抑郁与免疫系统变化的关系有待进一步研究。

产后抑郁症与甲状腺功能的异常也存在一定关系。妊娠早期甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-AB）的存在是产后自身免疫性甲状腺功能障碍发生的明确标志，而同时，甲状腺过氧化物酶（TPO）也被称为产后抑郁症的预测因子[24]。妊娠期间甲状腺功能受到多种因素影响，包括甲状腺结合球蛋白含量、一些甲状腺刺激因子（如人绒毛膜促性腺激素，HCG）产生过多及碘相对缺乏，其中HCG对甲状腺起到类似促甲状腺激素（TSH）的作用，较高水平HCG可反射性地降低TSH血浆含量。杨小华[25]对426例产妇分娩前7 d及分娩后72 h的甲状腺素T3水平进行测定，研究提示，产后T3<140 ng/mL的产妇为产后抑郁症的高危人群，推论甲状腺功能降低可能为产后抑郁症的发病因素之一。

2.4 产科因素

产科并发症、分娩后子宫复旧情况、不良妊娠结局、负性分娩方式等都与产后情绪有一定的关系。周晨慧等[26]对182例产妇进行问卷调查，并进行单因素及多因素非条件Logistic分析后提出，产科并发症与产后抑郁的发生有关。侯永梅等[27]对3433例产后42天体检的初产妇进行调查后发现，产后抑郁与产后身心康复状况关系密切。最近的一项Meta分析提出，不同的分娩方式与产后抑郁症之间似乎没有直接关系，但紧急非选择性剖宫产是产后抑郁症的高危因素[28]，负性的分娩经验对产后抑郁症也有一定影响，阴道助产的产妇相比剖宫产和阴道顺产有更高的概率罹患产后抑郁症[29]。因助产（产钳或胎吸）及剖宫产产妇分娩时有其特定的心理活动，分娩后心理退化，感情脆弱，导致非顺产的产妇产后抑郁症发病率比顺产的产妇要高[30]。

2.5 社会心理因素

社会环境因素代表着产妇的支持系统，是影响产后抑郁发生的重要的外在因素。不良的妊娠结局如死胎、死产、畸形儿可能诱发产后抑郁症。当前我国某些地区还存在对婴儿性别的歧视，这时产妇、家庭对婴儿性别的反感等极有可能影响社会支持系统，从而影响产妇情绪。孕期应激压力越大、孕期发生不良事件越多，患产后抑郁症的可能性越大。产后抑郁症患者的病前人格缺陷极易引发产后负性相关事件，而这又可引起抑郁、焦虑等负性情绪体验，进而引发产后抑郁症。Beck[31]的荟萃分析显示，产前抑郁、自尊感、婴儿看护应激、产前焦虑、生活应激、社会支持、婚姻关系、既往抑郁症史、婴儿资质、产后心绪不良、婚姻地位、社会经济地位、非计划内怀孕等13个因素是产后抑郁的危险因素。

在我国还有一个特殊的习俗：“坐月子”。“坐月子”要求妇女在产后1个月内尽量待在家里，减少外出，避免进食冰冷、辛辣食物，避免待在湿凉、多风的环境里。除喂养孩子外，其他的家务都由家人来做。一些研究认为，“坐月子”中很多不科学要求会导致产妇更加烦躁，引发家庭矛盾，不利于产后恢复，尤其影响情绪；也有人指出，“坐月子”是家庭对产妇重视的体现，科学合理地坐月子，或选择月子中心能够减少产后抑郁症的发生。“坐月子”既有消极一面，也有积极作用，但往往持续时间较短。世界卫生组织和疾控预防中心把产后抑郁症患病的风险期延长到了产后12个月，“坐月子”后，产妇在哺乳、工作、经济等方面更可能遭受负性相关事件，这时的社会支持系统至关重要。

3讨论

产后抑郁症发病率较高，不仅影响产妇情绪，还可能影响母婴亲子关系，导致婴儿不良的生长发育结果，甚至可能造成产妇自杀，或扩大性自杀（即带孩子一起赴死），对社会和家庭都会产生较大的影响。了解产后抑郁症的诊断、病因及发病机制能使治疗者面对产后抑郁症的妇女时对如何处置干预有较为清晰的概念。目前国内对产后抑郁症的治疗多以抗抑郁药物为主，这对有哺乳需求的女性来说是个障碍，本文对产后抑郁症的诊断做了归纳，可以发现，产后抑郁症患者中相当一部分是双相情感障碍，应用抗抑郁药物治疗有可能出现药物所致躁狂发作，药物使用受到限制。在对产后抑郁症的可能病因做了整理归纳的基础上，未来我们可能找到更多的治疗方案，如心理干预的开展、性激素治疗等。尽管当前国内外对产后抑郁症的病因研究取得了一定的进展，但仍存在争议，许多问题尚无法解释清楚，期待更深入的研究。

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（收稿日期：2018-05-02）