腰方肌阻滞技术用于半肝切除术围术期镇痛的效果观察

卢华辉　黎柯芬

[摘要] 目的 評价超声引导下腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）用于半肝切除术围术期镇痛的效果。 方法 选择择期行右半肝切除术患者40例，随机分为腰方肌阻滞复合全身麻醉组（Q组）和单纯全身麻醉对照组（C组），每组20例。Q组全麻诱导前局麻下行QLB，给予0.33%罗哌卡因30 mL，C组给予生理盐水30 mL，术后均使用舒芬太尼进行静脉自控镇痛（PCIA）。观察患者术中切皮即刻与切皮后1 min血流动力学变化情况、术中瑞芬太尼及舒芬太尼的使用量、术后疼痛视觉模拟评分（VAS）情况、恢复室（PACU）停留时间、静脉自控镇痛情况、腰方肌阻滞的平面范围及不良反应的发生率。 结果 Q组切皮前后血流动力学变化明显小于C组（P<0.05）；术中使用镇痛药物（瑞芬太尼、舒芬太尼）剂量明显少于C组（P<0.05）；在恢复室（PACU）停留时间比C组明显缩短（P<0.05）；术后4 h、12 h和24 h的VAS疼痛评分及PCA次数均小于C组（P<0.05）；两组在术后48 h的VAS疼痛评分及PCA按压次数无统计学差异（P>0.05）。腰方肌阻滞的平面范围在T5到L2之间变化。C组术后恶心呕吐发生率高于Q组（P<0.05）。 结论 腰方肌阻滞是一种新型的躯干阻滞技术，能够作为半肝切除术围术期有效的镇痛方法，可以改善术中血流动力学变化，提供有效的术后镇痛，减少阿片类药物用量及副作用。

[关键词] 腰方肌阻滞；半肝切除术；多模式镇痛；舒芬太尼

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）26-0111-05

Effect of quadratus lumborum block technique on perioperative analgesia during hemihepatectomy

LU Huahui LI Kefen

Department of Anesthesiology， the Fifth Hospital of Xiamen， Xiamen 361101， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of ultrasound-guided quadratus lumborum block（QLB） on perioperative analgesia in hemihepatectomy. Methods 40 patients who underwent elective right hepatectomy were randomly divided into lumbar muscle block combined with general anesthesia group（group Q） and simple general anesthesia control group（group C）， with 20 cases in each group. The group Q underwent QLB under local anesthesia before the induction of general anesthesia， and was administered with 0.33% ropivacaine 30 mL. The group C was given 30 mL of normal saline. Sufentanil was used for intravenous analgesia after surgery（PCIA）. The hemodynamic changes of the incision immediately and in 1 min after the incision， the amount of remifentanil and sufentanil in the operation， the postoperative pain visual analogue scale（VAS）， and the recovery room（PACU） residence time， intravenous controlled analgesia， quadratus lumborum block and incidence of adverse reactions were observed. Results The hemodynamic change of the group Q before and after incision was significantly smaller than that of the group C（P<0.05）. The dose of analgesic drugs during operation（remifentanil， sufentanil） was significantly less than group C（P<0.05）. The staying time in the recovery room（PACU） in the group Q was significantly shorter than that in the group C（P<0.05）. The VAS pain score and PCA frequency at 4 h， 12 h and 24 h after operation was lower than that in the group C（P<0.05）. There was no significant difference in VAS pain score and PCA compression frequency between two groups at 48 hours after surgery（P>0.05）. The plane range of the quadratus lumborum block varies between T5 and L2. The incidence of postoperative nausea and vomiting in group C was higher than that in group Q（P<0.05）. Conclusion Quadratus muscle block is a new type of trunk block technique， which can be used as an effective analgesia method for hemihepatectomy in the perioperative period. It can improve intraoperative hemodynamic changes and provide effective postoperative analgesia and reduce opioid dosage and side effects.

[Key words] Quadratus lumborum block； Hemihepatectomy； Multimodal analgesia； Sufentanil

腰方肌阻滞是一种新型躯干阻滞技术，目前已为多种腹部及髋部手术提供良好的术后镇痛[1，2]。腰方肌阻滞主要是通过将局麻药注入位于腰方肌和胸腰中层筋膜的间隙中，达到阻滞效果。目前应用腰方肌阻滞技术的多为下腹部手术，如结肠造口术、肾根治性切除术、剖腹探查术等。本研究的目的主要在于研究腰方肌阻滞在半肝切除术中及术后镇痛的效果。半肝切除术主要采用右肋缘下斜切口，切口感觉平面位于T6到T8之间。如果该阻滞效果好，不仅可以减少阿片类药物在术中的用量，减轻其对循环的影响，还能够提供有效的术后镇痛，改善患者术后生活质量，提高满意度。半肝切除术手术时间长、手术损伤大，术后疼痛非常剧烈。目前多采用患者静脉自控镇痛，但是由于镇痛效果不佳、阿片类药物副作用明显，需要更合适的镇痛方式或多模式镇痛方法。本研究旨在应用腰方肌阻滞技术，有效缓解半肝切除术后疼痛，并且减少不良反应。目前，中国较少应用腰方肌阻滞的研究，若镇痛效果明显，将为临床提供一种新的镇痛方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究经福建省厦门市第五医院伦理委员会同意，所有患者签署知情同意书。选择于2016年8月～2017年4月在本院因肝癌拟于全身麻醉下择期行右半肝切除术患者40例。采用数字表法将患者随机分为腰方肌阻滞组（Q组，n=20）和对照组（C组，n=20）。所有阻滞操作均由同一位高年资医师完成。

纳入标准：①年龄18～70岁。②患者能合作，术前需签署知情同意书。③非妊娠。④围手术期间日常未服用阿片类药物。⑤无凝血功能障碍。⑥ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级。

排除标准：①患者不能合作或拒绝参加本项研究。②对本研究的任何药品过敏。③妊娠。④围手术期间日常服用阿片类药物。⑤凝血功能障碍。⑥ASA分级大于Ⅱ级。

1.2 麻醉方法

患者进入手术室后，对其进行常规监测（无创血压、心电图、脉搏氧饱和度），面罩吸氧5 L/min。建立中心静脉通路后，给予咪唑安定（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H19990027，规格：1 mL 5mg）0.03 mg/kg，而后行桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。局麻下超声引导行腰方肌阻滞后开始全身麻醉。麻醉诱导：依次静脉注射依托咪酯（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20020511，规格：10 mL 20 mg）0.1～0.4 mg/kg，舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20054171，规格：1 mL 50 g）0.4 μg/kg，待意识消失后，静脉注射罗库溴铵（生产厂家：华北制药股份有限公司，国药准字：H20103235，规格：5 mL 50 mg）0.6 mg/kg，达到插管条件后行气管插管，连接麻醉机给予机械通气。调节氧流量（FiO2：70%）至2 L/min，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，维持呼气末CO2分压30～35 mmHg。接着进行中心静脉穿刺置管（右侧颈内静脉或者锁骨下静脉）。麻醉维持：靶控输注瑞芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20030197，规格：1 mg）和丙泊酚（生产厂家：广东嘉博制药有限公司，国药准字：H20133248，规格：20 mL 200 mg），必要时追加罗库溴铵及舒芬太尼。丙泊酚起始剂量为1 μg/mL，切皮时将其调整至4 μg/mL，根据BIS数值调整丙泊酚浓度，BIS值控制在40～60范围内，当BIS值<40时，将丙泊酚浓度在原浓度基础上减小0.5 μg/mL，当BIS值>60时则在原浓度基础上增加0.5 μg/mL。瑞芬太尼起始剂量为1 ng/mL，切皮时将其调整至4 ng/mL，根据ANI数值调节瑞芬太尼浓度和舒芬太尼用量，ANI值控制在50～70范圍内，当ANI值<50时，将瑞芬太尼浓度在原浓度基础上增加0.5 ng/mL，如果浓度增加至4 ng/mL，ANI值仍小于50，则给予舒芬太尼0.1 μg/kg；当ANI值>70时，将瑞芬太尼浓度在原浓度基础上减少0.5 ng/mL。手术结束前30 min静注给予舒芬太尼0.1 μg/kg，曲马多100 mg（生产厂家：欧洲塞浦路斯麦道甘美大药厂，批准文号：H20130024，规格：2mL 100 mg）。术中持续温毯保温，放置鼻咽温度探头监测核心体温，维持体温>36℃。术毕返回PACU待患者清醒拔除气管插管并进行第一次术后疼痛评分。

1.3 腰方肌阻滞方法

常规皮肤消毒铺巾，将超声探头放置于右侧肋缘与髂嵴之间的皮肤上，此时需辨认三层肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）。将探头由前向后移动，直至三层肌肉的终止处，此时可在腰大肌和竖脊肌之间找到腰方肌。采用平面内进针技术，先在探头的最外侧边（即进针处）给予少量2%利多卡因进行局部麻醉，然后用100 mm长的绝缘穿刺针平行于超声束轴进入，当穿刺针到达腰方肌内侧面时，给予2 mL生理盐水判断针尖位置，待确认位置适当后，Q组注射0.33%罗哌卡因30 mL，C组则注射0.9%生理盐水30 mL。

1.4 术后镇痛方案

所有患者术后均采用静脉自控镇痛（PCIA），配方为舒芬太尼250 μg溶于250 mL生理盐水中，静脉持续剂量为3 mL/h，PCA剂量为3 mL，间隔时间为15 min（根据患者年龄及体重稍作调整）。

1.5 观察指标

（1）记录患者一般资料、手术时间、出血量、尿量、术中瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量以及丙泊酚用量。（2）记录患者切皮前即刻及切皮后1 min的收缩压、舒张压、平均动脉压和心率，并计算其差值。（3）记录患者在PACU停留时间、术后第一次VAS评分和腰方肌阻滞的平面范围。（4）评价标准：VAS 疼痛评分（使用10cm 评分标尺进行，标尺最左端为0，表示无痛；最右端为10，表示最剧烈的疼痛），患者在不同时刻根据自身疼痛标记相应位置并由随访人员记录评分数值。测量平面方法选择针刺痛觉消退法。（5）随访患者术后4 h、12 h、24 h、48 h的VAS评分（静息/活动）、PCA次数及不良反应（低血压、恶心、呕吐、呼吸抑制等），统计PCA用量及PCA总次数及有效次数。

1.6统计学方法

用SPSS for Windows 19.0分析数据。计量资料用均数±标准差或中位数（四分位点）描述。计数资料和等级资料用例数、百分数表示。计量资料用成组t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料用χ2检验或精确概率法检验，等级资料用Wilcoxon轶和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及手术情况比较

两组患者间年龄、性别构成、身高、体重、手术时间、出血量、尿量差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2切皮前后两组患者血流动力学变化情况

患者切皮前后血流动力学变化见表2，结果显示两组在切皮前后的收缩压、舒张压、平均动脉压和心率的变化均存在显著性差异（P<0.05），C组的四项血流动力学参数变化均明显大于Q组。

2.3术中两组患者麻醉及镇痛用药剂量比较

患者术中用药剂量见表3，Q组与C组在术中使用瑞芬太尼及舒芬太尼的剂量有显著性差异（P<0.05），而两组使用的丙泊酚剂量并无明显差异（P>0.05）。

2.4 术后两组患者PACU停留时间和镇痛情况比较

患者术后镇痛总体情况见表4，Q组与C组在恢复室（PACU）的停留时间有显著差异，可见C组在PACU的停留时间要远长于Q组。两组在术后首次VAS评分方面也有显著性差异，结果显示C组的VAS评分高于Q组。两组在PCA用量、PCA有效按压次数见表5，术后4 h、12 h、24 h的VAS评分及PCA按压次数均存在统计学差异。结果表明C组在术后4 h、12 h和24 h的疼痛强度明显高于Q组，PCA次数也明显多于Q组。两组在术后48 h的VAS评分及PCA次数无差异（P>0.05）。

2.5腰方肌阻滞平面情况

Q组的阻滞平面情况：应用针刺痛觉消退法，测量出Q组的阻滞平面上界在T5～T8之间，阻滞平面下界在T12～L2之间。

2.6 术后不良反应情况

见表6，最常见的不良反应为恶心、呕吐，其中C组发生7例，Q组发生2例，两组存在显著性差异（P<0.05），均给予盐酸格拉司琼注射液（生产厂家：齐鲁制药有限公司，国药准字：H2005 4797，规格：3 mL：3 mg）3 mg静脉滴注后好转。C组有1例患者术后出现呼吸抑制，经暂停镇痛泵输注，加大氧流量处理后，生命体征明显改善；Q组未出现呼吸抑制患者，两组差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

腰方肌阻滞是一种新型躯干阻滞技术，目前已应用于上腹部、下腹部及髋部手术的术后镇痛，具有良好的术后镇痛效果，同时可减少阿片类药物的用量[3]。与传统的腹横肌平面阻滞（TAP）相比，腰方肌阻滞平面可能更广并且阻滞时间更长。TAP的阻滞平面最高可达T7水平，而腰方肌阻滞最高可达T5水平[4]。有研究表明腰方肌阻滞可以通过筋膜扩散至椎旁间隙，从而达到椎旁阻滞的效果；然而相较于椎旁阻滞，腰方肌阻滞并不易发生局麻药误入蛛网膜下腔或硬膜外腔而出现呼吸、循环抑制等并发症[5，6]，因而临床操作也更为安全。

腰方肌阻滞有多种入路：前路是将穿刺针穿过背阔肌、竖脊肌和腰方肌，局麻药注入腰方肌的前侧；侧路则是将穿刺针穿过腹外斜肌和腹内斜肌，局麻药注入腰方肌的前外侧缘；后路是将穿刺针穿过背阔肌和竖脊肌，局麻药注入腰方肌的后侧[7]。不同入路达到的效果是否存在差异，目前还没有相关研究。本研究选择的入路是前路，即将局麻药注入腰方肌和腰大肌之间。此处更靠近椎旁间隙，局麻药扩散至椎旁間隙从而达到椎旁阻滞的可能性更大，镇痛效果也会更好。

半肝切除术的切口较长，手术创伤大、时间长，术后疼痛非常剧烈[8]。通常，术中选择短效、对肝功能无明显影响的瑞芬太尼作为镇痛药物；术后应用静脉自控镇痛（PCIA），但所需镇痛药物剂量较大，同时合并不同程度的肝功能异常[8，9]，所以阿片类药物的不良作用明显。在Shaaban M[10]及其团队的研究中，由于术后患者应用阿片类药物出现严重的呼吸抑制，采取连续腰方肌阻滞作为补救措施的镇痛效果非常好。在本研究中，单独应用静脉自控镇痛的患者多出现恶心、呕吐症状，还有2例患者出现嗜睡。合并应用腰方肌阻滞后，显著减少了阿片类药量，减轻了术后肝脏的负担，同时减少了恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生。

本研究中，进行腰方肌阻滞的患者术后疼痛评分明显小于C组。然而依旧有1例在术后有中度疼痛，可能是因为对该患者实施的腰方肌阻滞并未达到理想平面。对于右半肝切除术患者，切口通常从剑突开始，沿肋缘至右侧腋前线，切口最高点位于剑突，平面为T6。在现有的研究中，腰方肌阻滞所能达到的平面各不相同。Carline L[11]及其团队在柔软的防腐尸体上通过注射印度墨和乳液研究不同入路的腰方肌阻滞的扩散情况，解剖发现前入路注药后可以扩散至神经根L1～L3，而后入路和侧入路的扩散范围不一。因为该研究例数较少，除前入路扩散范围较明确外，其他入路的扩散范围变化较大，不能得出一致结论。在Murouchi T[4]及其团队的研究中，腰方肌阻滞的冷感觉缺失平面为T7至T12。Shaaban M及其团队发现腰方肌阻滞的感觉缺失平面可达T6～L18。Ueshima H[12]及其团队的研究则表明腰方肌阻滞的针刺测验（pinprick test）仅为T11到L4。Kadam VR[3]对十二指肠肿瘤切除术术后应用腰方肌阻滞，阻滞平面为T8到L1。Carney J[13]及其团队的研究应用腰方肌阻滞得到的平面最广，为T4到L2。由此可见，腰方肌阻滞的感觉缺失平面并不能十分确定。本研究采用针刺痛觉消退法测量，阻滞平面上界在T5～T8，下界在T12～L2。平面测量也可采用冷感觉消退法，研究显示后者的平面与无痛区域相近[14，15]。

罗哌卡因是神经阻滞常用的局麻药，具有镇痛时效长、毒性低、循环系统和中枢神经系统的不良反应少等特点。本研究应用的是0.33%的罗哌卡因30 mL，浓度和剂量均在安全范围内，阻滞时间可以持续至少24 h。腰方肌阻滞的效果很大程度上依赖于药物扩散至椎旁间隙发挥椎旁阻滞的作用，因此局麻药容积是关键因素。需要进行双侧阻滞时（例如中线切口或切口涉及两侧），在不减少药物容积的前提下，应适当调整局麻药浓度，以免发生局麻药中毒。

综上所述，腰方肌阻滞能够作为半肝切除术围术期有效的镇痛方法，可以改善术中血流动力学变化，提供有效的术后镇痛，减少阿片类药物用量及不良反应。当然，本研究也存在限制，样本数较少使研究结果可能有一定偏差。

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（收稿日期：2018-03-28）