辅助检查在儿科案例式教学中的价值

朱炜杰　马亚萍　赵金玲　刘月影　徐庄剑

[摘 要]为完善我校儿科学课程“系统性案例式互动教学”体系，建立辅助检查库，提高学生的临床思维能力，结合儿科临床典型案例，集体备课，建立辅助检查库；教师上课时给出案例，在进行典型案例讨论时，先由学生分组，然后以小组为单位进行发言，并由教师以问题为导向，逐步引出相关辅助检查，最后辅导释疑。在符合纳入标准的班级中进行关于辅助检查的问卷调查，在学期开始前及结束前分别进行调查。采用问卷调查的形式评价辅助检查的重要性，对学生进行问卷调查，由其对辅助检查在临床工作中的重要性进行评价。对前后两次的问卷调查进行对比，并对问卷调查结果进行统计学处理。辅助检查库的建立，完善了儿科案例式教学体系。通过对辅助检查的引导，学生能对儿科常见疾病的辅助检查有所了解并掌握，这提高了学生的临床思维能力。

[关键词]辅助检查；案例式教学；儿科

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2018）12-0052-03

近年来，随着医疗技术、社会经济条件的发展及医疗服务模式的转变，社会各界对医学院校本科生的培养有了更高的要求，传统的教学方法已很难满足现代化医学教学的需求。传统的教学手段只注重理论知识的单线式传递，学生听课缺乏积极性，无法发挥其主观能动性。鉴于传统医学教学方法与现代医学新思路之间的矛盾、就医需求的增加和现有医疗条件之间的矛盾等问题，如何深化医学教学改革，培养新型实用型临床一线人才，这是许多医学院校教学当中面临的挑战性课题[1]。

近年来，案例式教学在医学教学改革中兴起，也取得了一定的教学效果。在临床诊疗活动中，辅助检查对疾病的诊疗和预后等起着至关重要的作用。有文献报道，目前80%～90%的疾病的临床诊断是依靠医学影像等辅助检查后做出的[2]。也有文献调查显示[3-4]，64.9% 的医师认为辅助检查对于诊断的价值要高于体格检查，61.5% 的医师认为仅通过辅助检查即可对疾病做出准确诊断。为完善我校儿科学课程“系统性案例式互动教学”体系，建立辅助检查库，提高学生的临床思维能力，本研究突出辅助检查在儿科案例式教学中的重要性，并紧密结合到儿科的各个系统中，取得了一定的教学效果。

一、对象与方法

（一）研究对象

2017年9月至2018年1月期间，以江南大学2014级临床医学精品教育本科班为研究对象，共29名（男生13名，女生16名）学生，年龄范围20.3～23.8岁，平均（[21.8±0.7]）岁。

（二）研究方法

1.典型辅助检查库确定：参照已有的案例库，集体备课，确定典型辅助检查，建立辅助检查库，均符合儿科学教学大纲要求，辅助检查要求具有代表性、真实性。

2.主要实施步骤如下。

（1）系统结合临床典型案例，科内集体备课，建立辅助检查库。

（2）教师在上课时给出案例，让学生在模拟临床工作状态下带着问题听课、课后思考，并完成所布置的案例。在该系统授课结束后安排见习课组织典型案例讨论。典型案例讨论时，先由学生分组，然后以小组为单位进行发言，并由教师以问题为导向，逐步引出相关辅助检查，最后辅导释疑。

（3）在符合纳入标准的班级中进行关于辅助检查的问卷调查，在学期开始前及结束前分别进行调查。

（4）效果评价方法：采用问卷调查的形式评价辅助检查的重要性。对学生进行问卷调查，由其对辅助检查在临床工作中的重要性进行评价。对前后两次的问卷调查进行对比，并对问卷调查结果进行统计学处理。

（三）统计学方法

使用EXCEL和SPSS19.0进行统计学分析。对问卷结果分别计算率、分数均值（均值±标准差），并进行前后配对率的卡方检验。

二、结果

1.学期开始前的问卷调查结果：1份无效问卷，参加人数28。问卷内容与回答情况如下。

（1）您对儿科常见疾病的辅助检查了解吗？92.86%的学生认为否（26/28），7.14%的学生（2/28）认为是。

（2）您是否需要教师针对常规辅助检查提前进行传统教学式的辅导？92.86%（26/28）的学生认为是，7.14%（2/28）的学生认为否。

（3）您认为辅助检查在诊疗活动中的地位是什么？44.63%（13/28）的学生认为辅助检查是诊断疾病的主要手段和依据，可作为最主要的临床诊断证据；64.29%（18/28）的学生认为一般只提供参考性的临床资料，不用它作为最主要的临床诊断证据；3.57%（1/28）的学生认为医生的技术不过关，需要借助辅助检查来了解病人的病情；46.43%（13/28）的学生认为医生的经验不足，特别是对于刚工作的医生来说，辅助检查是非常重要的；3.45%（1/29）的学生认为有其他因素；没有人认为为了创收，醫生可以尽量开辅助检查。

（4）您认为辅助检查在系统性案例式教学中的价值有哪些？ 44.63%（13/28）的学生认为相关辅助检查能体现案例特点，使案例式教学中的案例更有鲜明特点；75.00%（21/28）的学生认为引导学生系统地运用辅助检查去结合案例，能为以后进入临床奠定基础；46.43%的学生（13/28）认为完善的辅助检查使案例更具有真实性，提高了教学互动性和学习主动性；21.43%（6/28）的学生认为典型的辅助检查对案例式教学的质量起着关键作用；3.58%（1/28）的学生认为辅助检查的完善与否对案例式教学影响不大，最主要的是完善的病史和体格检查。

2.学期结束前的问卷调查结果：1份无效问卷，参加人数28。

（1）您现在对儿科常见疾病的辅助检查能基本掌握吗？53.57%（15/28）的学生认为是，46.43%（13/28）的学生认为否。

（2）您进入临床后，在进行诊疗活动时，您认为最重要的是以下哪一点？7.14%（2/28）的学生认为是辅助检查；7.14%（2/28）的学生认为是临床经验；64.29%（18/28）的学生认为是病史及体格检查；25.00%（7/28）的学生认为循证依据。

（3）您认为辅助检查在诊疗活动中的地位是什么？46.43%（13/28）的学生认为辅助检查是诊断疾病的主要手段和依据，可作为最主要的临床诊断证据；50.00%（14/28）的学生认为一般只提供参考性的临床资料，不用它作为最主要的临床诊断证据；64.29%（18/28）的学生认为医生的经验不足，特别是对于刚工作的医生来说，辅助检查是非常重要的；10.71%（3/28）的学生认为有其他因素；没有人认为医生的技术不过关，需要借助辅助检查来了解病人的病情，没有人认为为了创收，医生可以尽量开辅助检查。

（4）您认为辅助检查在系统性案例式教学中的价值有哪些？ 46.43%（13/28）的学生认为相关辅助检查能体现案例特点，使案例式教学的特点更鲜明；85.71%（24/28）的学生认为引导学生系统地运用辅助检查去结合案例，能为以后进入临床奠定基础；53.57%（15/28）的学生认为完善的辅助检查使案例更具有真实性，提高了教学互动性和学习主动性；25.00%（7/28）的学生认为典型的辅助检查对案例式教学的质量起着关键作用；3.58%（1/28）的学生认为辅助检查的完善与否对案例式教学影响不大，最主要的是完善的病史和体格检查。

3.学期开始前与结束前的问卷调查结果主要方面对比。

您对儿科常见疾病的辅助检查了解吗？学期开始前7.14%（2/28）的学生认为是，学期结束前53.57%（15/28）的学生能基本掌握，前后比较有统计学差异，P=0.000。

您认为辅助检查在诊疗活动中的地位是什么？详见表1。

三、讨论

儿科作为一门实践性很强的临床学科，辅助检查对临床诊疗的帮助尤为重要。医学生进入临床的初始阶段，碰到的难题就是如何掌握相关疾病的辅助检查。儿科是一门哑科，患儿无法准确描述自己的症状，甚至无法配合完成一些必要的体格检查，所以大多数情况下需借助于辅助检查协助诊断和治疗。

本研究探索了辅助检查在儿科案例式教学中的价值。在儿科案例式教学过程中，通过建立辅助检查库，逐步增加完善辅助检查及其分析，能加深学生对各系统典型疾病的认识；这种方式也激发了学生对临床儿科学习的浓厚兴趣。在本研究中，在儿科临床案例教学中引入辅助检查，在学期结束时已有53.57%的学生对儿科常见疾病的辅助检查基本了解，较学期开始时仅有的7.14%，差异显著（P=0.000），这肯定了辅助检查在案例式教学中的教学效果。但是，仍有近半数学生对儿科常见的辅助检查无法掌握，需要在今后的教学活动中再次强化辅助检查，以提高其掌握度。

本次研究亦显示：即将踏入临床工作的学生对临床诊疗活动的了解存在不足，辅助检查对一名刚工作的医生尤其重要。无论是学期开始还是学期结束，辅助检查在临床诊疗活动中的地位都获得了学生的肯定。学期开始时有44.63%的学生和学期结束时46.43%的学生认为辅助检查是诊断疾病的主要手段和依据，可以作为最主要的临床诊断依据。在学期开始以及结束时均有超过50%的学生认为辅助检查一般只提供参考性的临床资料，不用它作为最主要的临床诊断证据。两者差异虽然没有统计学意义，但也说明了学生存在困惑，对教学中提供的案例还不是很了解；辅助检查如何服务于临床，如何为临床诊疗活动提供帮助，还不是太明确。值得肯定的是，本研究学期结束前有64.29%的学生认为对于刚工作的医生来说，由于临床经验不足，辅助检查是非常重要的，较学期开始前的46.43%有明显增长，这说明学生对自己的定位有了清晰的认识，认识到了自己以后在踏入临床工作中存在的不足。尽管两次比较均无统计学差异，考虑到这也许与研究对象少有关，需扩大样本进一步研究。

辅助检查是儿科案例式教学不可或缺的一部分，辅助检查库的建立不可或缺。辅助检查嵌入到案例式教学中，能提高学生的临床思维能力，能为学生今后进入临床工作打下扎实的基础。由于样本量小，虽然本次研究对于辅助检查在案例式教学中的价值，学期开始和学期结束两次调查问卷比较无统计学差异，但我们的研究提示：1.相关辅助检查能体现案例特点，使案例式教学中的案例特点更鲜明（由学期开始前的44.63%增长到学期结束前的46.43%）；2.引导学生系统地运用辅助检查去结合案例，这能为学生以后进入临床奠定一定的基礎（由学期开始前的75.00%增长到学期结束前的85.71%）；3.完善的辅助检查使案例更具有真实性，提高了教学的互动性和学生学习的主动性（由学期开始前的46.43%增长到学期结束前的53.57%）；4.典型的辅助检查，对案例式教学的质量起着关键作用（由学期开始前的21.43%增长到学期结束前的25.00%）。学期结束均较学期开始有一定的增长，仅有3.58%（学期开始和结束）的学生认为辅助检查的完善与否对案例式教学影响不大，最主要的是完善的病史和体格检查。这充分表明了辅助检查在案例式教学中的重要性，建立辅助检查库势在必行。

但本次研究也存在不足之处：某种程度上似乎夸大了辅助检查的重要性，使学生在临床案例分析中过度依赖辅助检查，这需要在今后的教学改革及实践工作中努力改进。

总之，随着科学技术的发展及医学理论的深入研究，辅助检查的项目越来越多、内容越来越丰富 、可靠性越来越大、特异性越来越强[5] ，这为临床确定诊断和观察、判断疗效及预后提供了依据[6]。鉴于辅助检查的重要性，建立并完善辅助检查库在儿科案例式教学中占据着极其重要的一环，值得借鉴和推广。

[ 参 考 文 献 ]

[1] 王宏，符勤怀，李君，等.典型案例教学法在儿科学理论教学中的应用[J].卫生职业教育，2009（2）：72-73.

[2] 余婧.浅谈如何提高中专医学影像诊断学的教学效果[J].中国中医药现代远程教育，2011（13）：101-102.

[3] 姜淑艳 .病史分析和体检及辅助检查对内科疾病诊断的临床意义分析[J].中国卫生标准管理，2015（10） ：56-57.

[4] P.E Stevens，S.J Gwyther，M.E Hanson，et al.Phillips.Noninvasive monitoring of renal blood flow characteristics during acute renal failure in man[J].Intensive Care Medicine，2015，41（3） ：41-49.

[5] 张岁龙.临床医生怎样合理选择辅助检查[J].西北医学教育，2010（5）：1069-1070.

[6] 苏艳仙.辅助检查在临床治疗中的重要作用[J].北方药学，2014（6）：115.

[责任编辑：陈 明]