药品精细化用法用量规则在我院门诊处方前置审核系统中的开发与实践

陈潞梅　廖丽娜　李鑫　陶霞　陈万生　邬蓉

[摘要] 目的 开发设置处方前置审核系统精细化用法用量规则。 方法 根据药品说明书、国内外最新的用药指南和专家共识设置精细化用法用量，多方面完善规则。选取第二军医大学长征医院2016年12月～2017年8月门诊全处方数据，分析比较设置前后平均处方不合格率、用法不适宜及超剂量不合格处方比例。 结果 设置后门诊平均处方不合格率为19.17%，低于设置前门诊的27.83%（P = 0.019）。与设置前比较，设置后用法不适宜不合格处方比例、超剂量不合格处方比例下降（P < 0.05）。 结论 在医生开立处方时，前置处方审核系统运行精细化规则，实时拦截不合理处方，使门诊不合格处方率明显下降。

[关键词] 处方前置审方系统；精细化；用法用量；规则设置

[中图分类号] R95 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（b）-0129-06

[Abstract] Objective To develop and set precise usage and dosage rules for prescription pretrial system. Methods The precise usage and dosage were set based on the description of the medicine， the latest domestic and international instruction of prescription， and the consensus of experts， in order to complete the rules from multiple aspects. The all prescription date were selected from Changzheng Hospital， the Second Military Medical University from December 2016 to August 2017， and the average ratio of disqualified， unsuitable usage and overdosed defective prescription was analyzed. Results The average ratio of defective prescription was 19.17%， which was lower than the ratio （27.83%） before the setting the system （P = 0.019）. The ratio of unsuitable usage and overdosed defective prescription decreased （P < 0.05）. Conclusion When a doctor prescribes a prescription， the pre-prescription review system runs refined rules to intercept unreasonable prescription in time， so that the ratio of unqualified prescription in outpatient decreases significantly.

[Key words] Prescription pretrial system； Refinement； Usage and dosage； Rules set

根據《医院处方点评管理规范》的要求，为保障临床药品的合理、安全使用，第二军医大学长征医院（以下简称“我院”）建立了《临床合理用药智能化管理解决方案》，此套方案主要包括事后点评（全处方点评）系统、合理用药知识库自维护系统和事前处方审核系统[1]。审方药师在前置审核中发现问题，事后点评统计问题，与相关临床科室进行沟通，进行备案申请，对于申请通过的合理问题，将其维护进知识库，形成新的数据规则，这样就形成良性的药事闭环式管理，进一步促进前置审核系统的应用，保证合理用药，这符合我国当前临床药师需加强药品审方干预[2]要求。

由于各个医院有其特色用药，并且一个药品在治疗不同疾病及不同人群其药品用法用量均不同，相比较于普遍的基于规则引擎的医院处方审核系统[3]更灵活使用。我院从2017年开始运行处方前置审核系统，在用法用量部分取得了明显的成效，因此本文主要通过精细化用法用量设置前后的医院处方合理性数据比较，对精细化用法用量规则设置进行探讨。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用《临床合理用药智能化管理解决方案》中事后点评（全处方点评）系统分析我院2016年12月～2017年2月（设置前）与2017年6月～2017年8月（设置后）总处方不合格率以及设置前后科室“用法不适宜”“超剂量”（即单次剂量超量）两项不合格数比例。

1.2 方法

1.2.1 增加处方前置审方小组 设置前为处方点评小组，每月书写全处方点评报告、抗菌药物点评报告及特殊药品点评报告，按科室、医生进行药品不合格处方统计分析。设置后增加前置审方小组，我院处方前置审方小组在药材科（以下简称“我科”）主任带领下由我科本科及以上学历、药师以上药学专业技术职称的人员共8人组成。审方药师要求熟悉医院所有制剂和药品的名称、适应证、用法用量、不良反应、药品禁忌、注意事项、特殊患者用药、药物相互作用等。

1.2.2 建立精细化规则维护流程 设置前审核规则严格按照说明书用量来制订，遇到超说明书均判为不合理。设置后审核规则主要依据药品说明书来制订，当遇到超说明书情况时，查询是否有合理医学证据支持[4]，例如相关参考文献和用药指南，经处方审核专家委员会讨论通过后，须经医院药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准并备案，然后对系统规则进行增加或修改[5]；如果无合理医学证据支持，运用事前处方审核系统拦截，医生需提供用药理由，请求双签字方可通过。且事后书写用药申请需要经过药事管理与药物治疗学委员会商讨后确认是否合理，须经批准并备案方可对规则进行维护。精细化规则维护流程见图1。

1.2.3 精細化用法用量设置值域 设置前采用药品说明书中常规用法用量，无最小值也无最大值。并不能满足临床个体化治疗方案，导致不合格率居高不下。设置后采用该药品说明书、最新用药指南和专家共识，多方面完善设置用法用量值域规则，以下分别从单次最小剂量、单次最大剂量、每日最大频次及每日最大剂量来叙述：①单次起效剂量最小值：即为能引起药理效应的最小剂量，此项为新增的设置。例如，患者女，34岁，因心绞痛来就诊，心内科医生开具复方丹参滴丸，用法用量为1丸/次，3次/d；而说明书中用法用量为10丸/次，3次/d，吞服或舌下含服，或遵医嘱。说明书用法用量是在原方临证经验和药品上市前动物实验和临床试验的基础上发展而来的，需要在上市后药品再评估中分析其有效性和安全性，并针对不同患者群进行补充修订，才能更好地指导临床使用[6]。并咨询了中医科医生，一致认为药物剂量太低时达不到治疗的效果与目的，故应遵循说明书中标准用法用量[7]。设置单次起效剂量最小值使系统更切合临床个体化治疗方案，保障药品有效性，且能方便医生、药师及患者计算处方开具的疗程。②单次剂量最大值、每天频次最大值及每天剂量最大值：把人体能够耐受而不致中毒的最大剂量称为“极量”，极量是安全用药的极限，具体每种药品剂量最大值严格按照说明书数据设置。在临床用药中，合理的给药剂量是保证用药疗效和减少不良反应的主要条件，熟悉、了解药品极量是保证用药安全的前提[8]。例如，盐酸伐昔洛韦片的处方诊断为带状疱疹（VZV），处方开具用法用量为3次/d，1 g/次，疗程为连用7 d；设置前的用法用量为2次/d，0.3 g/次。审方药师查询2015年美国疾病控制中心生殖器疱疹的诊断与治疗指南中有明确数据（口服给药，3次/d，1 g/次，疗程为连用7 d），为保证临床用药安全合理性，盐酸伐昔洛韦片的超说明书用量申请表提交我院专家委员会进行商讨审批，批准后审方小组维护进审方系统，系统中盐酸伐昔洛韦片精细化用法用量规则见图2。③给药途径的设置：目前临床上给药途径多样，同一种药物若给药途径不同，其药效有时有极大的差别。设置前仅依据常规说明书给药途径；设置后结合依据药品说明书、临床用药指南及我院临床特色设置给药途径，多方面完善系统。例如，重组人促红素注射液（规格：3000 iu）适应证为施行透析时的肾性贫血，设置前给药途径仅有静脉注射（说明书修改日期：2016年8月17日，进口药品注册证号：S20130033，分装批准文号：国药准字J20130105），而我院临床科室常规给药途径常为静脉注射和皮下注射。血透结束时从静脉端管路注射的方法来治疗透析患者贫血，能减轻皮下注射给患者带来的不必要的痛苦[9-10]；查询一品两规重组人促红素注射液（规格：1万iu）说明书给药途径可皮下注射或静脉注射，查询文献提示肾性贫血患者基本采用每周单次给药，皮下注射[11]。故两种给药途径均为合理。

此外，为了保障特殊人群用药安全，精细化规则分别从体重、体表面积、肌肝清除率、肾小球滤过率以及年龄等角度设置个性化用法用量，个性化的用法用量包含：单次剂量，给药频次和每日剂量。例如：盐酸伐昔洛韦片对疾病的精细化用法用量规则从肌肝清除率（Ccr）、体重、年龄设置，保障肾功能不全、老年人及儿童的安全有效用药，见图3。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对所得数据进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 设置前后处方不合格率比较

设置后门诊平均处方不合格率为19.17%，低于设置前的27.83%（P = 0.019）。见表1。

2.2 设置前后用法不适宜和超剂量不合格处方情况比较

与设置前比较，设置后用法不适宜不合格处方比例、超剂量不合格处方比例下降（P < 0.05）。见表2。

例如，头孢丙烯分散片的用法用量错误而被处方前置审核系统拦截，医生处方中用法用量为：1 g/次，3次/d，规则库设置最大用法用量为：1 g/次，2次/d，审方药师通过系统拦截不合理处方，要求医生返回修改。见图4。

再如，患者年龄82岁，医生处方中开具盐酸氟桂利嗪胶囊的用法用量为：10 mg/次，1次/日，精细化规则库设置≥65岁偏头痛、眩晕患者用法用量为5 mg/次，1次/d，故审方药师事后点评判为不合理处方。精细化用法用量规则在保障特殊人群安全有效用药中起到重要的药学干预作用。见图5。

3 讨论

我院与天际健康公司合作开发的《临床合理用药智能化管理解决方案》自带处方前置审核系统和合理用药知识库自维护系统，本系统通过事后点评发现问题，运用精细化用法用量规则掌控用药尺度，通过实时审核从源头上减少不合理用药现象的发生，真正实现了不合理用药问题的解决闭环。“医院精细化规则库”如同一把衡量合理用药的标尺，只有刻度精准了，才能运行于处方前置审核中实时监测，从源头上减少不合理用药现象的发生。药学干预是特殊人群用药安全相关影响的主要因素[12-13]，我院推出的“医院精细化规则库”，实现了多级规则库的建立，通过精细化规则设置实现针对特殊人群用药，弥补了合理用药监测系统（PASS）存在不足，例如不能做到个体化用药监测、个别提示信息有误，新药资料更新滞后等[14-16]。在完成此项工作中遇到了以下难题：

3.1 用法用量超说明书

由于药品说明书更新滞后于临床用药指南，仅依赖说明书来判断处方合理性并不能满足临床需求。保障临床药品的安全、合理使用，故精细化用法用量设置符合时代前进的步伐。通过每日事后点评发现问题，审方小组查阅相关参考文献和用药指南，经处方审核专家委员会讨论通过后，须经医院药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会批准并备案，然后定期对“医院精细化规则库”进行维护更新完善。通过这项工作也帮助了审方药师参与到临床医疗工作中，进一步提升药师对相关医疗知识的掌握，同时促进自身专业素质的提升，增强自身专业服务技能[17-20]。

3.2 特殊人群用藥

《临床合理用药智能化管理解决方案》已实现与我院的医院检验系统（laboratory information management system，LIS）对接[21]，从LIS系统中快速调用患者近期的肝/肾/胰腺功能化验指标，定量判断患者是否为药源性肝肾胰腺功能损伤高危人群，药师可以通过LIS系统看到患者检查结果报告，更符合临床需求的个性化给药，使得设置的特殊人群精细化用法用量规则可以有数据进行系统判别处方合理性。但由于现在还无法做到跨医院数据共享，因此“精细化”还需进一步探究。

[参考文献]

[1] 朱芳芳，沈怡，廖丽娜，等.我院《临床合理用药智能化管理解决方案》的应用与实践[J].中国药房，2016，27（25）：3528-3531.

[2] 薛婷，许俊羽，马凌悦，等.我国临床药师工作现状再认识[J].临床药物治疗杂志，2017，15（6）：85-88.

[3] 王旸.基于规则引擎的医院处方审核系统的设计实现[J].计算机技术与发展，2015，11（25）：186-189.

[4] 钱素云，杨梅.超说明书用药的现状及原则[J].中国小儿急救医学，2018，1（25）：1-3.

[5] 张镭，谭玲.超说明书用药专家共识[J].药物不良反应杂志，2015，17（2）：101-103.

[6] 金锐，王宇光，薛春苗，等.中成药处方点评的标准与尺度探索（一）：超说明书剂量用药[J].中国医院药学杂志，2015，35（6）：473-477.

[7] 张冰，林志健，张晓朦，等.国产中成药说明书现状调研与修订完善建议[J].药物流行病学杂志，2017，25（8）：561-564.

[8] 俞平.老年人心血管药物的合理使用的探讨[J].中国处方药，2017，15（9）：28-29.

[9] 田朝霞.特殊人群用药安全影响因素及药师的干预作用研究[J].临床研究，2016，1（24）：92-93.

[10] 张丽娟.重组人促红素注射液的用药途径对患者的影响[J].护士进修杂志，2015，30（21）：1991-1993.

[11] 龚文娟，吴方建.重组人促红细胞生成素临床应用的调查分析[J].医药导报，2017，36（5）：564-568.

[12] 刘洋，杜婧.临床药师干预特殊人群不合理用药的回顾性分析[J].中国医药导报，2017，14（8）：134-138.

[13] 杨雪婷，郑鹏程，曹玮.PDCA循环管理法在门诊处方质子泵抑制剂负面清单干预中的应用[J].中国现代医生，2018，56（9）：145-149.

[14] 李静，李莎莎.合理用药监测系统对临床不合理用药监测情况分析[J].山东医生药，2013，53（29）：102-103.

[15] 孙红燕.临床不合理用药的药学干预分析[J].中国当代医药，2016，23（8）：141-143.

[16] 丘金珠.门诊西药房不合理用药处方分析及处理对策[J].中国医药科学，2016，6（5）：54-57.

[17] 王燕玲.分析医院药师在促进临床合理用药中的作用[J].临床医药文献杂志，2016，3（15）：3125-3126.

[18] 许利敏.临床药师参与纠正不合理用药效果分析[J].中国现代医生，2016，54（20）：89-91.

[19] 吴文清.药品不良反应分析与医院药事管理探讨[J].中国医药科学，2016，6（10）：132-134，154.

[20] 邝佩霞.阳光用药电子监测系统在县级公立医院临床应用的探讨[J].中国当代医药，2016，23（15）：140-143.

[21] 王云光.医院LIS与HIS集成应用研究[J].软件导报，2016，15（6）：157-159.

（收稿日期：2018-05-02 本文编辑：金 虹）