早期镜像治疗联合肌电生物反馈对亚急性脑梗死患者下肢运动及平衡功能的影响

徐乐义　索光虎　林祖琛　金海敏　王哲伟

[摘要] 目的 觀察镜像治疗联合肌电生物反馈治疗对亚急性脑梗死患者下肢运动及平衡功能、日常生活能力等的影响。 方法 选取2016年11月～2018年3月在温州医科大学附属第一医院康复医学科住院治疗的亚急性期脑梗死患者29例，使用信封随机分组法将其分为镜像治疗联合肌电生物反馈治疗组（MT+ EMGBF组，14例）和肌电生物反馈治疗组（EMGBF组，15例）。两组均进行常规治疗，在此基础上，EMGBF组采用肌电生物反馈治疗仪进行伸膝和踝背屈训练，MT+EMGBF组采用下肢镜像治疗同时结合肌电生物反馈治疗仪进行上述训练。每次治疗30 min，1次/d，5 d/周，共治疗8周。治疗前后分别使用简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表（FMA-LE）、Berg平衡量表（BBS），改良Barthel指数（MBI）对两组进行疗效评定。 结果 治疗后，两组的FMA-LE、BBS及MBI得分均较治疗前升高（P < 0.01）。与EMGBF组比较，MT+EMGBF组在下肢运动能力和平衡功能方面显著提高（P < 0.05），但在日常生活活动能力的改善方面两组差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 早期进行常规治疗结合肌电生物反馈治疗能有效提高脑梗死患者下肢运动功能、平衡功能以及日常生活活动能力，在此基础上联合镜像训练能进一步提高患者下肢运动和平衡功能。

[关键词] 镜像治疗；肌电生物反馈；脑梗死；运动控制

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（b）-0071-04

[Abstract] Objective To observe the effective of mirror therapy combined with electromyographic biofeedback on lower extremity motor function and balance function and activities of daily living of subacute ischemic stroke patients. Methods From November 2016 to March 2018， 29 cases of subacute ischemic stroke patients in the Department of Rehabilitation Medicine， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University were selected， and they were divided into mirror therapy combined with electromyographic biofeedback group （MT+EMGBF， 14 cases） and electromyographic biofeedback group （EMGBF， 15 cases）. The two groups were treated with conventional methods. On the basis of the former treatment， EMGBF group was given knee extension and ankle flexion training with myoelectric biofeedback therapy apparatus， and MT+EMGBF group was given the above training by using lower limb mirror treatment combined with myoelectric biofeedback therapy apparatus. The treatment sustained for 30 min， 1/d， 5 d/week， and the course was 8 weeks. Fugl-Meyer assessment lower extremity（FMA-LE）， Berg balance score（BBS） and modified Barthel index（MBI） was adopted to evaluate the motor function， balance function and activity of daily living， respectively. Results After treatment， scores of FMA-LE， BBS and MBI of the two groups had improved than those before treatment （P < 0.01）. Compared with the EMGBF group， motor function and balance function in the MT+EMGBF group improved significantly （P < 0.05）， while there was no significant difference between the two groups in the improvement of activity of daily living （P > 0.05）. Conclusion In the early stage， electromyographic biofeedback can significantly improve the motor function of the lower extremity， balance function and ability of daily living in subacute ischemic stroke patients. On that basis， electromyographic biofeedback combined with mirror therapy has more significant improvement in motor function and balance function in the lower extremity.

[Key words] Mirror therapy； Electromyographic biofeedback； Ischemic stroke； Motor control

脑卒中是目前世界上成年人致残的主要原因，致残率高达70%以上[1]，尽早进行康复治疗被证明是降低致残率的有效方法之一[2]。研究表明肌电生物反馈治疗（electromyographic biofeedback，EMGBF）能有效提高脑卒中患者下肢功能，提高患者日常生活活动能力[3-4]。镜像治疗（mirror therapy，MT）是新兴康复治疗研究热点，目前关于镜像治疗的文献多集中在上肢部分，有文献表明镜像治疗联合肌电生物反馈治疗能有效促进脑卒中患者的上肢运动功能恢复[5]，然而镜像治疗以及镜像治疗联合肌电生物反馈疗法对下肢运动功能、平衡功能和日常生活能力等方面的影响仍然缺乏充足的文献报道[6]。本研究探讨早期使用肌电生物反馈治疗联合镜像治疗对脑梗死患者下肢运动、平衡及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月～2018年3月在温州医科大學附属第一医院康复医学科住院治疗的亚急性脑梗死患者共35例，6例患者无法配合治疗中途退出本研究。纳入标准：均符合中华神经科学会和神经外科学会1995年全国脑血管会议制订的关于脑血管诊断和分类标准[7]；第一诊断为初发脑梗死，并经颅脑CT或MRI证实。采用随机实验分组方法，统计人员安排受试者从一箱子中随机抽取一信封，信封内写有患者的分组情况标记，1代表MT+EMGBF组，2代表EMGBF组。两组治疗共8周，每4周治疗结束后休息1周。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经温州医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①7 d～1个月脑梗死患者，首次发病且病情稳定；②下肢Brunnstrom分期≥3期[8]；③能够独立保持坐位平衡；④认知功能基本正常[9]；⑤脑卒中前能独立步行；⑥神经功能缺损程度符合脑卒中患者神经功能评分标准[10]。

排除标准：①病情不稳定；②并发严重心、肝、肾疾病及感染；③并发其他影响运动功能的疾病；④感觉功能障碍；⑤单侧忽略，倾斜综合征，视觉缺失[11]。

1.3 治疗方法

两组均行常规治疗包括以神经发育疗法为主的物理治疗和日常生活活动能力（ADL）训练，如神经发育疗法（bobath）、本体感觉神经肌肉促进疗法（PNF）训练、运动控制疗法、运动再学习治疗、Rood治疗技术、作业治疗等。两组每次治疗30 min，1次/d，每周5次，共8周。

1.3.1 EMGBF组 患者取坐位，屈髋屈膝90°，治疗床稍升高使足尖离地。将一镜子（100 cm×50 cm）置于患者双腿之间，镜面朝向患侧下肢，嘱患者集中注意力于患侧腿部训练，即假镜像治疗。将加拿大Thought公司提供的Myotrac肌电生物反馈治疗仪的电极片1分别置于患肢胫前肌肌腹和腓总神经出口处，使用触发性神经肌肉电刺激处方。治疗开始后，患者跟随指示信息完成踝背屈动作，治疗时间为每次15 min；上述治疗结束后休息5 min，将电极片2置于股四头肌肌腹处并嘱患者跟随提示信息完成伸膝动作，治疗参数同上。

1.3.2 MT+EMGBF组 患者体位同上，将镜面朝向健侧腿，嘱患者稍倾斜头部目视镜子光面。①踝背屈训练：治疗师一旁指导该患者配合上述肌电生物反馈治疗仪完成两侧踝关节同时背屈动作，患者头部稍偏向健侧并目视镜面。治疗时间每次15 min，治疗完稍停歇5 min；②股四头肌训练：治疗师一旁指导该患者配合肌电生物反馈信号完成两侧同时伸膝动作，情况较好的患者可捆绑耐受重量的沙袋进行抗阻训练，患者头部稍偏向健侧并目视镜面，观察镜像并想象双膝同时运动，其余参数同上。

1.4 观察指标

所有受试者均由同一位物理治疗师进行治疗前后的评估。评估内容包括：下肢运动功能、平衡功能和日常生活活动能力。

简式Fugl-Meyer下肢运动功能评价表：（Fugl-Meyer assessment-lower extremity，FMA-LE）[12]：总分34分，得分越高表示运动功能越好。Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS）[13]：总分56分，共14个评定项目，每项根据患者能够完成的情况由易到难评定0～4分，得分越高表示平衡功能越好。改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）[14]：总分100分，得分越高表示日常生活活动能力越强。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的改用中位数（M）或四分位数间距（P25，P75）表示，两组间比较采用非参数检验（秩和检验）。计数资料用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组FMA-LE评分比较

治疗前两组FMA-LE评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组FMA-LE评分高于本组治疗前，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；治疗后，MT+EMGBF组分数高于EMGBF组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组BBS评分比较

治疗前两组下肢BBS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组BBS评分高于本组治疗前，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；治疗后，MT+EMGBF组分数高于EMGBF组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表3。

2.3 两组MBI评分比较

治疗前两组下肢MBI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组MBI评分高于本组治疗前，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；治疗后，两组分数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

脑卒中患者的主要康复目标是恢复步行功能，平衡功能障碍和下肢肌肉力量不足是影响患者下肢运动功能的重要因素之一[15]。研究表明，脑卒中后最初几周的康复疗效最为显著[2，16-17]。因此，及早对脑卒中患者的下肢进行康复训练是提高患者生活质量的关键。ET联合EMGBF治疗弥补了传统ET单调乏味的缺点，在视觉刺激和运动想象的基础上加入听觉和感觉刺激，增加大脑输入信息的同时提高了时间利用率，提高了患者的治疗积极性和满意度[18-20]。

本研究结果发现8周的治疗后，EMGBF组和MT+EMGBF组的患者FMA-LE、BBS和MBI评分均有明显改善（P < 0.01）。研究提示，康复训练联合EMGBF能有效提高脑卒中后足下垂患者的下肢运动功能和平衡功能[21-22]。这可能与EMGBF能刺激瘫痪肌肉、改善肌肉力量并誘导大脑重组有关。Lee等[23]研究结果显示ET结合电刺激治疗能有效改善脑卒中患者的平衡功能和下肢力量。另有研究表明，急性期脑卒中患者易发生双侧股四头肌萎缩，尤其是发病后前2周患侧股四头肌肌肉厚度明显降低，早期的神经电刺激能有效降低这种风险[24-25]。因此，早期的股四头肌训练是非常有意义的。Kim等[26]通过ET对亚急性期偏瘫患者进行伸膝和屈膝运动训练，结果显示这种训练能有效地改善患者的平衡功能。

本研究结果显示，MT+EMGBF能有效改善脑梗死后的运动功能障碍。Salhab等[27]研究指出MT+EMGBF较常规治疗能显著提高患者踝关节活动范围、步行速度和FMA-LE评分（P < 0.0001）。Xu等[28]研究提示，MT+EMGBF能有效提高脑卒中患者的下肢步行功能并降低肌张力，改善踝关节活动范围。Arya等[29]在一项为期3个月的研究中指出ET能有效提高慢性脑卒中患者的FMA-LE评分（P < 0.003）。这可能是和大脑的重塑性以及ET激活镜像神经元、提高大脑运动皮层兴奋性有关。然而，Mohan等[30]研究表明ET并不能改善FMA-LE评分。这和本研究结果不一致，我们认为造成这个结果差异的原因是由于上述研究纳入的受试对象为急性患者（病程1周），而本研究中受试对象为亚急性患者（病程2周）。在治疗周期上本研究为8周，而上述实验为2周。这可能提示ET改善下肢运动功能的短期疗效并不显著。

ET联合EMGBF疗法设备经济成本低，占地面积小，易于临床操作，值得临床推广。本研究认为这种联合疗法在解决脑梗死患者运动和平衡功能障碍这一难题上将发挥其独特的优势。但本治疗方法也存在一定缺陷，如对患者的文化程度、注意力要求较高，需要安静的治疗环境，但双侧受累的患者无法使用，患者需要达到基本坐位功能等。本研究未进行后续的跟踪随访，后期的研究者需对ET以及ET联合EMGBF的远期效果进行进一步的研究。

综上所述，早期进行常规治疗联合EMGBF治疗能有效提高脑梗死患者下肢运动功能、平衡功能以及日常生活能力，在此基础上同时联合ET能进一步提高患者下肢运动表现和平衡功能。

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（收稿日期：2018-06-01 本文编辑：金 虹）