NT—proBNP水平与P波离散度在阵发性房颤患者诊断和预后判定中的价值

闫超　王玲

[摘要] 目的 分析阵发性房顫（PAF）患者N端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平和P波离散度（Pd）变化，为PAF的诊断和预后判定提供理论依据。 方法 收集2010年1月～2015年12月在内蒙古自治区人民医院住院的PAF患者130例作为房颤组，另选取同期健康体检者50名作为对照组。分析两组转复前后NT-proBNP水平和Pd值的变化，对PAF组患者出院后6个月进行随访，分析房颤复发与未复发患者转复前后NT-proBNP水平和Pd值的关系。 结果 房颤组患者转复前NT-proBNP水平明显高于对照组（P < 0.05）；转复后NT-proBNP水平明显低于转复前，但仍高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。房颤组患者转复前Pd值显著高于对照组（P < 0.05）；转复后Pd值明显低于转复前（P < 0.05），但与对照组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。出院第3个月时房颤复发组患者转复前NT-proBNP水平高于房颤未复发组患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。出院第3、4、5、6个月时房颤复发组转复后NT-proBNP水平高于房颤未复发组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 NT-proBNP水平与Pd值对PAF患者的诊断和预后判定具有良好的应用价值。

[关键词] N端脑钠肽前体；P波离散度；阵发性房颤

[中图分类号] R541.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（b）-0067-04

[Abstract] Objective To analyse the changes of N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP） level and P wave dispersion （Pd） in patients with paroxysmal atrial fibrillation （PAF）， and provide the reference for the diagnosis and prognosis of PAF. Methods One hundred and thirty PAF patients in Inner Mogolia People′s Hospital were selected as the atrial fibrillation group and 50 healthy physical examination people were selected as control group. The changes of NT-proBNP level and Pd value of the two groups before and after cardioversion were analyzed， patients in the atrial fibrillation group were followed up for 6 months after discharge. The relationship between the NT-proBNP level and the Pd value before and after the cardioversion of atrial fibrillation was analyzed. Results The level of NT-proBNP before cardioversion in the atrial fibrillation group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）； the level of NT-proBNP after cardioversion in the atrial fibrillation group was lower than that before cardioversion， which was still higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The Pd value before cardioversion in the atrial fibrillation group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）； the Pd value after cardioversion in the atrial fibrillation group was lower than that before cardioversion （P < 0.05）， but it had no significant difference compared with that in the control group （P > 0.05）. After diacharge for 3 months， the level of NT-proBNP before cardioversion in the recurrent PAF group was higher than that in the non recurrent PAF group before cure， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After discharge for 3， 4， 5， 6 months， the level of NT-proBNP after cardioversion in the recurrent PAF group was higher than that in the non recurrent PAF group after cardioversion， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The NT-proBNP level and Pd value have good application value for the diagnosis and prognosis of patients with PAF.

[Key words] N-terminal pro-brain natriuretic peptide； P wave dispersion； Paroxysmal atrial fibrillation

陣发性房颤（paroxysmal atrial fibrillation，PAF）是临床常见的心律失常病症之一，多数患者为老年人。患者发病一般不超过24 h，稍作休息，或口服镇静剂即可缓解。房颤患者如果早期不给予积极治疗，则会进一步并发心衰、卒中等多种疾病[1-2]。N端脑钠肽前体（NT-proBNP）主要由心肌细胞合成和分泌，NT-proBNP比较容易检测，是目前广泛用于心血管疾病的早期诊断和预后判断的重要指标[3-4]。P波离散度（Pd）是一项无创检查，广泛用于心电学领域，为同一心动周期P波最大和最短时间差，是预测房颤的敏感指标[5-6]。笔者之前对PAF患者NT-proBNP和Pd的变化及相关性做过研究，并进行了报道[7]。此后又增加了研究样本量，并作进一步分析研究，以期为PAF的诊断和预后提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年1月～2015年12月在内蒙古自治区人民医院住院的PAF患者130例作为房颤组，同时选取健康者体检者50名作为对照组。房颤组男67例，女63例；年龄49～70岁，平均（57.8±9.6）岁；收缩压（122±15）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压（81±10）mmHg；左室舒张末内径（41±8）mm，左房内径（25.2±7.6）mm。对照组男26例，女24例；年龄52～72岁，平均（59.2±8.8）岁；收缩压（125±17）mmHg，舒张压（83±9）mmHg；左室舒张末内径（38±10）mm，左房内径（27.1±6.3）mm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患者年龄均<75周岁，肝肾功能、甲状腺功能、离子水平、血糖、血压均正常，心脏彩超显示左心房内径<50 mm，左心室舒张末内径<55 mm，射血分数>50%。

排除标准：置入起搏器者、瓣膜病、高血压病、糖尿病、心肌梗死、肺部疾病、心力衰竭[纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级在Ⅱ级或以上，射血分数 <0.55%，左心房内径>50 mm，左心室舒张末内径>55 mm]、甲状腺功能异常、肝肾功能异常等患者，以及患有脑血管病、肿瘤等影响血NT-proBNP水平的疾病患者。

1.3 观察指标及检测方法

房颤组在转复前，于入院后24 h内房颤时测定Pd值，同时采集静脉血，送内蒙古自治区人民医院检验科，并于1 d内检测NT-proBNP水平。在入院后自行或用药物复律成功后第7天再次采血，并检测NT-proBNP水平和Pd值。对照组采清晨空腹外周静脉血，测定血清NT-proBNP水平和Pd值。对房颤组患者出院后6个月进行随访，分析房颤复发与未复发患者转复前后NT-proBNP水平和Pd值的关系。

Pd值的测量：安静状态下，患者仰卧，用心电图仪同步记录常规12导联心电图，每份心电图至少记录10个以上心动周期的心电图完整波形。选取质量较好的心电图，以P波的起点与心电图等电位线的交点作为测量的起点处，同时，以P波的终点与心电图等电位线交点处作为测量的终点处，分别测量各导联P波的时限，取平均值作为最终的P波时限。得出最长P波时限值（Pmax）与最短P波时限值（Pmin），两者之间的绝对差值，即为该心电图所代表的Pd，Pd=Pmax-Pmin。

NT-proBNP免疫测定试剂盒（德国罗氏）；FX-7402型CardiMax12导联同步自动分析心电图仪（北京福田电子医疗有限公司）；2010型电化学全自动免疫分析仪（日本生产）。

1.4 统计学方法

运用SPSS 17.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者转复前后NT-proBNP水平和Pd值变化比较

房颤组患者转复前NT-proBNP水平明显高于对照组（P < 0.05）；转复后NT-proBNP水平明显低于转复前，但仍高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。房颤组患者转复前Pd值显著高于对照组（P < 0.05）；转复后Pd值明显低于转复前（P < 0.05），但与对照组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 不同范围NT-proBNP水平预测房颤复发的评价指标

房颤患者转复前NT-proBNP值取250 ng/L时敏感性高但特异性差，450 ng/L时特异性高但敏感性降低，当NT-proBNP值取350 ng/L时较为适中，其诊断房颤复发的敏感性为86.2%，特异性为86.7%。同理，房颤患者转复后NT-proBNP值取150 ng/L时较为适中，其诊断房颤复发的敏感性为86.8%，特异性为88.9%。见表2～3。

2.3 Pd对房颤复发的评价

以Pd取40 ms为临界值，测得Pd值诊断房颤复发的敏感性为90.5%，特异性为84.2%，阳性似然比（+RL）为6.9，阴性似然比（-RL）为0.06。

2.4 房颤复发与未复发患者转复前后NT-proBNP水平和Pd值分析

所有房颤组患者经过临床治疗均转复为窦性心律，出院后6个月内对其进行病例随访，其中有28例患者失访，剩余102例患者中，有43例患者在出院后6个月内复发房颤。第3个月时房颤复发组患者转复前NT-proBNP水平高于房颤未复发组患者转复前，差异有统计学意义（P < 0.05）。出院第3、4、5、6个月时房颤复发组转复后NT-proBNP水平高于房颤未复发组转复后，差异有统计学意义（P < 0.05）。随访期间，房颤复发组与房颤未复发组的Pd值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 討论

NT-ProBNP是B型钠尿肽（BNP）的前体，主要由心房和心室合成并分泌，当心脏超负荷时，可导致房室腔快速产生大量BNP，从而使NT-proBNP水平迅速升高[8-9]。P波作为衡量房颤的重要电生理指标之一，当房颤发生时，其心电图P波会明显延长，而且P波的时限也明显增加[10-12]。Pd值的增大是心房肌不规则的电活动增加，除极、复极速度减慢，房内传导时间延迟，房室不应期缩短并离散的特征[13-14]。当房颤发生时，紧接着心房会发生结构重构，导致心房张力增大，心房内压迅速升高，诱发心房和心室急速合成并分泌NT-proBNP，表现为检测患者血清NT-proBNP水平明显升高[15-17]。心房重构包括结构重构和电重构，二者均可诱发房颤发生，Pd则是心房发生电重构的重要表现形式[18]。而NT-proBNP主要与心房的结构重构有关，心房重构时血清NT-proBNP水平及Pd值同时增大[19-20]。

NT-proBNP可作为预测房颤复发的重要指标，但NT-proBNP水平预测房颤复发的具体临界值目前尚未见详细报道。研究发现，当BNP取370 ng/L时，对房颤复发诊断的特异性为87.5%，敏感性为76.9%，BNP>370 ng/L的患者房颤复发的概率明显高于BNP<370 ng/L的患者。当BNP>370 ng/L时，窦性心律的维持时间明显缩短[21-22]。本研究通过对房颤组患者分析发现，房颤患者转复前NT-proBNP水平值取350 ng/L时较为适中，其诊断房颤复发的敏感性为86.2%，特异性为86.7%，+RL为8.01，-RL为0.08，转复后NT-proBNP水平值取150 ng/L时较为适中。本研究结果提示，不论房颤患者是在转复前还是转复后，房颤复发患者的NT-proBNP水平均显著高于对照组。房颤患者转复前和转复后NT-proBNP水平对房颤的复发有一定预测价值，可以为患者提供有效的预防复发的治疗措施。

Pd是衡量房颤的重要指标，大多数学者以Pd=40 ms作为临界值，认为健康成人的Pd<40 ms，而PAF患者Pd>40 ms，且Pd具有很高的特异性[23-24]。本研究也以Pd>40 ms作为诊断房颤的标准，房颤组患者在转复前经检测Pd值均>40 ms，明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。转复后Pd值显著下降，与转复前比较差异有统计学意义（P < 0.05）。但房颤组在转复后Pd值与对照组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。通过对随访病例分析，本研究发现房颤未复发组与各时间段房颤复发组的Pd值比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），提示Pd只有在患者房颤发生时才会显著升高，是作为房颤诊断的重要指标之一。

NT-proBNP用于诊断房颤特异性强，灵敏度高，且可靠性和重复性都很强。Pd的检测方法简单可行。两种指标相结合，可作为心血管疾病诊断和预后判定的重要依据，具有重要的临床参考价值。

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（收稿日期：2018-04-23 本文編辑：张瑜杰）