腹腔镜治疗老年人消化道穿孔的疗效分析

汪小龙 闫金松

[摘要] 目的 探讨应用腹腔镜技术治疗老年人消化道穿孔的临床疗效及应用前景。 方法 方便选取该院于2015年5月—2017年12月收治并采用腹腔镜手术治疗的68例消化道穿孔患者进行回顾性分析，评价手术效果。 结果 术前明确诊断的消化道穿孔，术中探查探查确认为十二指肠球部溃疡穿孔55例，胃溃疡穿孔10例;小肠穿孔3例。所有病例均顺利完成完全腹腔镜手术操作，平均手术时间（89±5.64）min。平均出血量约（ 30±5.68）mL。术后（2.0±0.36）d 下床活动，（2.5±0.46）d 排气排便。术后腹腔残余感染1例，行B超引导下腹腔穿刺引流后1周治愈;余均顺利恢复，平均住院时间（12.0±2.14）d。术后随访6 个月以上，无粘连性肠梗阻和腹腔脓肿发生。 结论 应用腹腔镜技术治疗老年人消化道穿孔时，具有手术切口小，疼痛轻，肠功能恢复快，并发症少等优点，值得临床推广应用。

[关键词] 消化道穿孔;腹腔镜;弥漫性腹膜炎

[中图分类号] R656.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）08（c）-0092-03

Laparoscopic Treatment of Elderly Patients with Perforation of Digestive Tract

WANG Xiao-long， YAN Jin-song

Department of Gastrointestinal Surgery， Huaian Hospital， Huai'an， Jiangsu Province， 223200 China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and application prospects of laparoscopic treatment of perforation of digestive tract in the elderly. Methods A retrospective analysis of 68 patients with perforation of the digestive tract treated in the hospital in May 2015 to December 2017 treated with laparoscopic surgery was performed to evaluate the surgical outcome. Results The perforation of the digestive tract was clearly diagnosed before operation. Intraoperative exploration and exploration confirmed 55 cases of duodenal ulcer perforation， 10 cases of gastric ulcer perforation， and 3 cases of small intestine perforation. All cases were successfully completed laparoscopic surgery， the average operation time （89±5.64）min. The average amount of bleeding was about （30±5.68）mL， postoperative out of bed （2.0±0.36）d， （2.5±0.46）d exhaust defecation. One case of postoperative residual infection in the abdominal cavity was cured after one week of peritoneal puncture and drainage under the guidance of B-ultrasonography. The rest of the patients recovered smoothly and the average length of stay was （12.0±2.14）d. After 6 months of follow-up， no adhesive intestinal obstruction or abdominal abscess occurred. Conclusion Laparoscopic treatment of elderly patients with perforation of the digestive tract has the advantages of small incision， mild pain， rapid recovery of intestinal function and fewer complications. It is worthy of clinical application.

[Key words] Gastrointestinal perforation; Laparoscopy; Diffuse peritonitis

消化道穿孔是胃腸外科常见疾病，急性起病，临床症状较重，病情进展迅速，极易引起感染性休克[1]。其病因为各种消化道引起的消化道穿孔，致肠道细菌和各种消化酶溢入腹腔，引起腹腔严重大量纤维渗出，术后极易引起不同程度的肠粘连[2]。该病的治疗关键在于及时诊断、手术治疗。传统手术是治疗消化道穿孔的主要手段，但是传统手术存在手术时间长，出血量大，术后切口感染、裂开，粘连性肠梗阻，低蛋白血症等缺点[3]。随着腹腔镜技术的成熟，在临床应用越来越广泛，尤其腹部疾病治疗中尤为突出。应用腹腔镜技术在腹部疾病的手术治疗中具有手术创伤小、患者痛苦少，恢复快，并发症少，患者满意度高等优点[4]，该科室对2015年5月—2017年12月收治的68例消化道穿孔患者采用腹腔镜技术进行腔镜下消化道穿孔修补+冲洗引流术，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院采用腹腔镜技术进行消化道穿孔修补+冲洗引流术的68例患者纳入研究。纳入标准：患者均为60岁以上老年人，均有突发剧烈腹痛，并经腹部立位片或腹部CT检查证实存在腹腔游离气体或B超检查腹腔存在积液;腹痛时间不超过48 h;无DIC、失血性休克等并发症、冠心病等基础疾病，术前评估均可耐受麻醉和手术。所有手术均征得伦理委员会批准及患者或家属同意后实施。其中男性病例为45例，女性病例为23例，年龄60～83岁，平均（72.6±2.06）岁。平均发病时间为（6.2±1.89）h。

1.2  治疗方法

所有患者术前留置胃管，行全身麻醉，采用头高脚低位。操作者位于患者左侧，于脐部上方作一切口并置入10 mm trocar套管，输注O2形成人工气腹使腹腔压力到达12～15 mmHg[5]，此切口置入镜头作为观察孔。为防止副损伤发生，所有操作均于直视下操作。于患者脐右侧作切口并置入5 mm trocar套管，进行腹腔探查，以明确穿孔位置及周围情况，多位于脓液、食物残渣较多或大网膜包裹部位[6]。探查患者的消化道穿孔部位不同，第三个孔的选择也随之不同。如果病灶位于胃十二指肠则以患者左上腹平脐作为第三孔，此孔可术后兼置腹腔引流管。如果穿孔病灶位于左右侧腹，则于患者左下腹或者左上腹灵活选择第三孔，以保证两操作孔与穿孔部位成三角形即可，第三孔的 trocar套管规格为10 mm。腹腔镜直视下抽吸腹腔内积液并送微生物培养。其中胃穿孔、十二指肠球部穿孔的处理方法是进行腹腔镜修补，疑似癌变者可局部切除标本送检，4-0可吸收线沿肠管纵轴方向缝合并将周围大网膜覆盖局部破口，促进愈合。小肠穿孔的患者在腹腔镜下用4-0可吸收线双层缝合。小肠憩室穿孔患者给予楔形切除小肠憩室，并常规肠管缝合。采用分区法，由感染重部位开始进行冲洗直到冲洗液清亮。术毕后于吻合口和盆腔各置引流管一根经戳孔处引出。术后继续给予胃肠减压、禁食、抗感染、护胃、营养支持等治疗措施。

2  结果

68例老年患者均在全麻下应用腹腔镜技术顺利进行肠穿孔修补术+腹腔冲洗引流术。术中明确诊断消化道穿孔部位，其中十二指肠球部溃疡穿孔55例，胃溃疡体部穿孔10例，小肠穿孔3例，穿孔直径大小0.8～2.0 cm。平均手术时间（89±5.64）min。平均出血量约 （30±5.68）mL。术后（2.0±0.36）d 下床活动，（2.5±0.46）d排气排便。术后第3～5天 拔除腹腔引流管。术后腹腔残余感染1例，行B超引导下腹腔穿刺引流后1周治愈;余均顺利恢复，平均住院时间（12.0±2.14）d。术后随访6 个月以上，无粘连性肠梗阻、切口疝和腹腔脓肿发生。

3  讨论

急性弥漫性腹膜炎多急性起病，老年人以消化道穿孔最为多见，一经确诊均须急诊手术治疗[7]。常规剖腹探查术是临床治疗消化道穿孔的传统治疗方法，但是传统开腹手术创伤大，切口长（约15～20 cm）、手术时间长、出血多、术后切口感染、切口裂开、粘连性肠梗阻等并发症较多[8]。近年来，随着腹腔镜技术的不断发展，临床广泛应用于对老年、成人、儿童疾病的诊断与治疗。其中在急腹症的诊治中具有诸多优势，能更清晰的探查腹腔，确定发病部位，为进一步治疗提供更精准的手术切口选择。腹腔镜技术用于消化道穿孔的诊断与治疗中优势明显，主要有手术创伤小、操作视野清晰、术后疼痛轻、并发症少、患者满意度高等优点，但是需要有一定的腹腔镜操作经验[9]。该研究全部明确诊断穿孔部位，诊断率达100%，传统手术探查阴性率可高达22%[10]。项炜等[11]采用腹腔镜治疗58例上消化道穿孔患者，微创手术后腹腔感染率仅为3.4%，研究表明腹腔镜手术基本在封闭环境下操作且直视下操作，腹腔冲洗更加彻底，有利于预防感染事件发生。该研究仅出现1例腹腔残余感染患者，与其研究结果一致。

随着我国人口老龄化加快，老年人逐渐成为医疗机构主体人群。随着机体衰老，手术耐受性差，术后并发症发生率在15%～40%之间[12]。该研究针对腹腔镜治疗老年人消化道穿孔研究发现患者术后下床活动时间及肠功能恢复时间明显缩短，患者满意度高。

通过该次回顾性研究68例患者，深深体会到：腹腔镜在治疗急性消化道穿孔时手术切口明显缩小，对患者损伤减少，术后疼痛不明显，下床活动早，肠功能恢复快、腹腔及切口感染率低、远期肠梗阻发病率低、患者满意度明显提升。腹腔镜下进行腹腔探查、消化道穿孔修补+腹腔冲洗引流术，要求术者必须有熟练的开腹经验、详细的解剖知识和一定的腹腔镜操作经验，才能够保证手术安全精准、快速、并发症少。

综上所述，腹腔镜技术在治疗消化道穿孔时手术创伤小，疼痛轻，恢复快，并发症低，值得临床推广应用。

[参考文献]

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[3]  王玉静，刘洪锋，延学军，等.腹部切口感染患者负压引流治疗的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2015（7）：1610-1612.

[4]  李长鹏.腹腔镜胃肠外科手术的疗效及优点探讨[J].世界临床医学，2016，10（19）：100.

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[6]  郭君平，蔡文伟，陈旭明，等.急诊腹腔镜探查在急性腹膜炎中的临床应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2011，6（8）：754-755.

[7]  王继见.老年人急性弥漫性腹膜炎的临床研究[J].重庆医科大学学报，2003，28（6）：789-791.

[8]  张炽棠.腹腔镜与开腹手术治疗上消化道穿孔疗效比较[J].中国现代普通外科进展，2012，15（1）：62-63.

[9]  杨茂祥.开腹与腹腔镜修补术治疗老年上消化道穿孔的临床疗效比较[J].医学理论与实践，2015（12）：1604-1605.

[10]  杨海峰，潘耀振.腹腔镜技术在急性弥漫性腹膜炎中的应用[J].中国内镜杂志，2011，17（10）：1097-1098，1101.

[11]  项炜，张子华.腹腔镜上消化道穿孔修补术的疗效探讨[J].中外医疗，2017，36（1）：40-42.

[12]  韩斌如，李秋萍.老年患者手术风险评估工具的应用进展[J].护理学报，2017，24（24）：31-34.